祁东县医疗机构巡查工作实施方案  

(2015～2017年)  

根据国家卫生计生委《大型医院巡查工作方案(2015-2017年度)》(国卫办医函〔2015〕75号)、省卫生计生委《湖南省医疗机构巡查工作实施方案(2015-2017年度)》(湘卫医发〔2015〕31号)，结合我县实际，制定本实施方案。

一、巡查目的

进一步落实卫生计生行政部门履行对医疗机构行业监管的责任，检查并督促医疗机构全面落实医药卫生体制改革的各项任务，履行在学科建设、人才培养、对口帮扶及公共卫生服务等方面的职责，督促医疗机构在发展方式、管理模式和资金使用上实现“三个转变”，在服务效率、医疗质量与医务人员待遇上实现“三个提高”，落实“九不准”行业作风建设要求，促进医患关系改善，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、巡查内容

(一)落实医疗卫生行风建设“九不准”  

1．核查医疗机构是否建立医务人员绩效考核评价机制与内部分配激励机制，是否明确以综合考核为主的绩效考核，不将业务收入与医务人员收入直接挂钩。  

2．核查医疗机构收费项目与价格公示制度落实情况，是否坚持“费用日清单”和使用贵重药品、大型检查事先知情告知，提高费用的透明度，医院是否实行收费信息化管理，实现划价与缴费自助，推行医药收费复核制度，确保费用的准确度。了解有无伪造医疗文书、出具虚假结算票据、挂床住院、分解住院、串换诊疗项目和药品等手段套取骗取医保、新农合基金的行为。  

3．核查医疗机构是否制订了接受社会捐赠资助管理实施办法，有无责任部门和责任人对社会捐赠资助资金物资进行管理，实行专账管理，所有捐赠资助资金物资接收使用情况是否定期公示，接受全院职工和社会的监督。  

4．核查医疗机构发布的医疗广告是否严格执行《广告法》和国家相关规定，义诊等社会公益活动是否规范。  

5．核查医疗机构是否加强药品、医用耗材用量统计功能的管理，严格处方统计权限、审批程序和登记管理。  

6．核查医疗机构是否制定严禁医务人员利用执业便利谋取不正当利益及接受回扣的相关规定，并有明确的惩治办法，有具体措施保证严格执行。了解有无与其他医疗机构之间存在有偿转诊患者，医务人员以谋取私利为目的介绍患者到外院做本院已开展的检查、治疗，或要求患者到指定地点购买药品、耗材、医疗器械，或私自转诊不具备转诊指征的患者。  

7．核查医疗机构是否建立“红包”管理的有关规定，落实事先告知制度。医疗机构是否建立了统一的投诉举报受理机构，畅通举报渠道，明确查处程序及规定。  

8．核查公立医疗机构是否建立廉洁风险防控机制，明确权力运行的流程与管理环节，真正做到用制度、机制管人管事，从源头上扼制腐败，使行业作风得到根本性好转。  

(二)依法执业与履行社会公益职责  

1．核查医疗机构是否按照核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院及科室命名是否规范，是否存在对外租借执业证照开设医疗机构和出租承包科室等行为,医务人员是否依法执业，按照《医疗技术临床应用管理办法》等技术应用规定规范医疗技术管理。  

2．核查医疗机构是否参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务的情况。有无“无主不救、无钱不救”和推诿病人的问题。  

3．核查公立医疗机构承担政府指令性对口支援工作任务落实情况,受援单位的服务能力与医疗技术水平是否有一定程度的提高。  

4．核查公立医疗机构受政府指令开展义诊、医疗服务下乡等多种社会公益性活动的情况。  

5．核查医疗机构根据国家相关法律法规，承担传染病和食源性疾病的发现、救治、监测、处置等任务的情况。  

6．核查公立医疗机构是否严格执行国家财经制度建立健全了财务管理制度和岗位职责，财务会计内控、医院内部审计、医院成本核算与财务收支统一管理的情况，是否设立账外账、小金库。  

7．核查公立医疗机构是否严格按照《政府采购法》、《招标投标法》实施大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估并有效管理国有资产，确保国有资产安全、增值。  

(三)医疗质量与安全管理  

1．核查医疗机构是否严格执行医疗核心制度。重点是三级医师查房制度、疑难病例讨论会诊制度、交接班制度和危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、医院感染管理制度和手术安全核查等制度的落实情况。  

2．核查医疗机构对医务人员诊疗服务行为否有严格的规范要求，对合理治疗、合理检查、合理用药、合理用血是否有严格的监管，对违背医学规范和伦理准则，脱离病情小病大治和过度医疗、违规使用高值医用耗材、过度应用高新技术及无明显指征的临床输血等行为是否有明确的惩处措施。  

3．核查医疗机构是否以防范突发事件、落实患者十大安全目标、强化职业安全防护为落脚点，将各项安全风险防范措施落实到位。了解医疗机构各项突发事件防范预案的制定与演练情况，是否做到全员培训，是否实行隐患与缺陷无责报告与有奖排查制度。危险品、放射源和易燃、易爆、有毒物品以及水、电、气、暖、压力容器等设备管理制度和消防安全管理制度是否落实，警示标识和设施设备校验与检测是否符合规定要求。  

4．核查各级医疗机构“平安医院”建设情况及在维护患者知情选择权方面所采取的措施，重点在二级医院“三防”投入、“四室”建设(警务室、调解室、监控室、投诉室)和各级医疗机构推进第三方调解、医疗责任险和医疗意外险等方面所做的工作。  

(四)医院服务管理  

1．核查二级医疗机构及各乡镇中心卫生院实施优质护理服务的情况，是否在扩大覆盖面的基础上做到提质、增内涵。是否在实行与完善护理人员岗位绩效考核及内部分配机制的基础上，实行同工同酬，是否落实聘用护理人员的社会保障政策。  

2．核查二级医疗机构是否进一步优化服务流程，是否开展了不同形式的预约诊疗服务，是否实现门急诊与住院患者错峰就诊、检查检验，是否设立了老年人就诊专用通道并实施优待措施，是否进一步优化门急诊、入院、出院、转院(科)的流程，实现出入院、转诊医疗服务流程简捷与无缝衔接。是否按要求提供便民设施与服务，配备足够的自助设备供患者办理预约、挂号、查询等业务，是否为患者免费提供轮椅担架车借用、饮水供应、应急电话、代寄检验检查报告单等服务。  

3．核查医疗机构的信息化建设情况。二级医疗机构及各乡镇中心卫生院的信息化建设是否以电子病历和医院管理为核心，是否有医疗服务监管和绩效考核的功能，是否有助于提高工作效率和管理科学化水平。信息平台是否与医保、新农合信息平台联通，实现医保、新农合即时结报和异地费用核查，是否能向卫生行政部门定期主动报送医院管理、运行的相关信息。  

4．核查医疗机构的医疗环境是否达到安全、安静、整洁的要求，在医疗区域是否设置患者隐私保护设施。二级医疗机构及各乡镇中心卫生院水、电、气、暖和食品供应等后勤保障管理是否完善，能否保证平时供应和应急保障，是否定期组织对患者满意度的测评，并针对患者的意见与建议持续改进。  

(五)学科建设与人才管理  

1．核查二级医疗机构的临床重点专科建设情况。是否有临床重点专科建设发展规划和临床重点专科培育与支持措施，措施是否有成效。  

2．核查各级各类医疗机构是否制定和实施人才发展规划，是否有近期与远期人才培养和梯队建设具体措施，是否建立全员聘用制度和岗位管理制度，并按照国家有关配备要求，有逐步达到医务人员配置比例的计划安排。  

3．核查二级医疗机构贯彻落实《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》的情况，是否开展住院医师规范化培训工作，医务人员在职培训是否切合实际、有效，医师定期考核和医德考评是否定期组织并符合相关规定要求。

(一)(二)(三)项巡查内容适用于全县各级各类医疗机构。(四)(五)项巡查内容为二级及以上医疗机构重点巡查内容。

三、巡查方法

(一)机构自查  

要围绕本方案所确定的巡查内容，建立常态化的医院自查自纠制度，采取院内点评、约谈、通报等方式，提高全员敢于发现问题与敢于改进的意识。重点查找工作中存在的不足与问题，深刻分析原因，并采取针对性改进措施，对改进效果进行跟踪评估，确保整改落到实处并持续改进。医疗机构在接受现场巡查时须提交自查相关材料。  

(二)现场巡查  

一是采取与纪检监察部门协同巡查的方式，按照年度巡查工作计划开展周期性巡查，运用听取汇报、查阅资料、列席会议、召开座谈会、现场查看、问卷调查、民主测评、公开征求意见、财务和统计资料分析等方法，并结合医疗信息统计分析结果开展现场巡查；二是根据医政医管重点工作及一些突出问题，针对部分医疗机构开展不定期的随机专项巡查。巡查内容与方式可根据专项巡查的要求临时确定。  

(三)结果反馈  

巡查情况反馈采取会议和书面形式，对一些普遍性的问题或一些因体制机制原因导致的问题，将与医院一起认真分析原因，提出对策。对于发现的严重违纪违法行为线索，依据相关管理权限，分别向纪检监察、审计、人事组织部门移送。对一些突出的典型和先进经验，将向宣传部门或有关部门推荐。   

(四)整改评估  

巡查结果将作为卫生计生行政部门对医疗机构评审评价的重要依据，并纳入卫生计生行政部门对公立医院院领导的绩效考核。各级卫生计生行政部门将巡查结论与整改意见以《巡查整改意见书》的形式正式下达给医疗机构，明确整改情况反馈的要求与期限，并组织对整改效果组织评估。  

四、巡查安排

(一)时间  

按照分批次分级的原则开展巡查工作。周期性巡查每所医疗机构巡查天数原则上在3-15天。2017年底前完成本轮巡查工作。  

(二)内容  

全县各级各类医疗机构巡查内容均按本方案的内容实施。各医疗卫生单位在每年1月31日前将本年度自查工作计划报送县卫生计生局。  

(三)对象  

全县各级各类医疗机构(不含中医、中西医结合，以下同)。按照属地管理、分级负责的原则，县卫计局负责辖区内一、二级医院(含民营综合医院与专科医院)的巡查和对辖区内各级各类医疗机构的抽查(县负责巡查医疗机构名单见附件)，乡镇(中心)卫生院、街道办负责辖区内村卫生室的巡查。  

五、工作要求

(一)增强巡查工作的责任感，切实加强领导  

医疗机构巡查是在新时期新形势下适应政府职能转变的需要，是卫生计生行政部门履行医疗服务监管、强化卫生行业管理的重要抓手，对推进公立医院改革，建立与完善医疗机构惩治和预防腐败体系具有重要的意义。卫生计生局巡查医疗机构的抽查结果要作为各级各医疗卫生单位年度卫生计生工作目标考核的评价内容。  

(二)强化巡查工作的实效性，认真组织部署  

各级医疗机构要按照本方案的工作要求，全面部署，认真落实，并建立常态化的自查机制，针对巡查内容扎实开展自查自纠。要注重倾听群众与医务人员的意见建议，各级医疗机构要设立举报信箱，公布举报电话和电子邮箱，安排专人收集与受理对医疗机构环境、服务、技术能力和医院管理等方面的意见建议。要坚持分类整改、边查边改、限期到位，确保巡查所涉及的各项工作有实实在在的改进效果。  

(三)加强对巡查工作的总结，不断改进规范  

接受巡查的医疗机构要按照巡查提出的整改意见，结合医疗机构的建设与发展，修订医疗机构的工作计划与管理制度，要从人才、技术、管理、行风等内涵建设入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平，切实改善行业作风，不断提升医疗服务质量。各级卫生单位要不断总结巡查工作的经验，及时交流与宣传好的做法与典型，注重巡查工作对提升医疗机构质量、安全、管理、服务与绩效的实际作用，不走过场，不玩虚招，使人民群众真实感受到巡查工作带来的医院服务与医疗质量安全上的变化。

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