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关于做好村卫生室实施城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作的通知

来源:祁东县医疗保障局     发布时间:2021-09-29 10:18

 

 

 

       

           局文件            

        

 

 

医保发〔202112 

关于做好村卫生室实施城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作的通知

 

各乡镇人民政府、街道办事处(管理处)、各相关单位:

为进一步做好我县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作,拓宽门诊就医地点,方便群众就近就医,切实提高城乡居民门诊医疗保障水平,根据《湖南省医疗保障局财政厅卫生健康委员会关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》(湘医保发〔2019〕20号)《衡阳市医疗保障局衡阳市财政局衡阳市卫生健康委员会关于做好城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作的通知》(衡医保发[2019]11号)《祁东县医疗保障局祁东县财政局祁东县卫生健康局关于祁东县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作的实施方案》(祁医保发(2020)02号)文件精神,结合我县实际,特就我县村卫生室开展城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作制订如下操作办法:

一、村卫生室普通门诊统筹保障对象、支付范围和待遇标准

(一)保障对象。参加我县城乡居民基本医疗保险的城乡居民。

(二)支付范围。参保居民在村卫生室就诊时,下列门诊医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围:

1、按照分级诊疗服务功能定位提供的、符合基本医疗保险“三个目录”报销范围的门诊医疗服务费用(含基本药物、中医药、民族医药);

2、一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分;

3、经省、市医疗保障局决定纳入支付范围的其他费用。

(三)下列门诊医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围:

1、在非本村卫生室发生的门诊医疗费用;

2、超出基本医疗保险“三个目录”报销范围外的门诊医疗费用

3、超出村卫生室普通门诊统筹年度最高限额和日最高限额的门诊医疗费用;

4、享受特殊病种门诊医疗待遇、高血压糖尿病门诊用药保障期间因该病种发生的普通门诊医疗费用;

5、应当从工伤保险基金中支付的;

6、应当由第三人负担的;

7、应当由公共卫生经费负担的;

8、其他不符合城乡居民医保支付范围的费用。

(四)待遇标准。参保居民在村卫生室就诊时,一个结算年度内,政策范围内门诊医疗费用不设起付线,年最高限额 600元,日最高限额40元,最高限额范围内普通门诊统筹基金支付比例 70%。家庭医生签约服务的居民年度内首次在村卫生室就诊,免收一般诊疗服务费。

二、村卫生室实施普通门诊统筹的有关政策。

(五)实施普通门诊统筹的村卫生室确定。村卫生室纳入普通门诊定点医疗机构的应当具备以下条件:1、经县卫生健康行政部门认定的行政村卫生室;2、达到《村卫生室管理办法》(试行)(国卫基层发【2014】33号)规定的条件和要求,所在行政村建立了村级服务中心,并且在村级服务中心内部设立的村卫生室;3、从业执业医师需具有全科医生的职业资格证;4、每个行政村只设一个村卫生室;5、城镇范围内的社区(居委会)暂不纳入。

(六)村卫生室的申报流程。符合条件的村卫生室由各乡镇(街道)基层卫生医疗机构向县医保局提出申请,经县医保局、县卫健局共同审核后确认。

(七)参保居民在村卫生室门诊就诊管理。参保居民原则上以参保所在地协议基层医疗卫生机构和村卫生室为普通门诊定点就医地。就诊时需持身份证或社会保障卡,并经工作人员确认。 就诊结束后,直接办理普通门诊医疗费用报销结算,只须交纳个人自负门诊医疗费用,按要求在相关结算单据上签名认可,并留存电话号码。

(八)对村卫生室门诊统筹的管理。县医保局委托各基层医疗卫生机构对本辖区村卫生室门诊统筹进行协议管理,每年基层医疗卫生机构与与县医保中心签订普通门诊医疗服务协议时,要把对村卫生室实施普通门诊统筹纳入对基层医疗卫生机构的年度协议管理范围。村卫生室必须严格执行医保政策和普通门诊医疗服务协议,规范医疗服务行为,自觉接受县医保局的日常监管。

村卫生室必须建立符合城乡居民医保管理要求的信息系统,并且与县医保中心结算系统联网,按时进行结算。县医保部门依据各村卫生室的服务能力、参保居民的就医意愿和管理信息系统建设情况等因素对村卫生室实行动态管理。

村卫生室必须对就诊的参保居民进行身份核实,确保人证相符。坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,为参保居民提供必要的基本医疗服务。做到看病有登记、用药有处方、收费有单据,并建立门诊台账,及时准确上传相关数据,公布投诉举报电话。结算时需提供门诊台账(门诊补偿单、门诊登记表、门诊汇总表)、处方、门诊医疗费收据原件、患者身份证(社保卡)复印件等相关资料。

(九)村卫生室普通门诊统筹基金管理。严格按照祁东县医疗保障局祁东县财政局祁东县卫生健康局《关于祁东城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作的实施方案》(祁医保发【2020】02号)文件要求,对普通门诊统筹基金实行年度总额预算管理。村卫生室普通门诊统筹基金纳入各乡镇(街道)医疗卫生机构预算总额范围内。各乡镇(街道)村卫生室普通门诊统筹基金年度预算总额不超过本乡镇(街道)医疗卫生机构预算总额的30%,各村卫生室具体预算额度由乡镇(街道)医疗卫生机构根据各街道行政村参保人数和村卫生室服务范围进行安排分配,村卫生室每月与各乡镇(街道)医疗卫生机构据实结算,全年考核决算,决算时各村卫生室普通门诊统筹基金发生金额超出该村预算额度指标的,超出部分由各村卫生室自行承担。

三、工作要求

(十)加强组织领导。村卫生室实施普通门诊统筹工作是打通民生保障领域服务群众“最后一公里”问题的重大举措,各乡镇(街道)要加强组织领导,确定专人负责,确保落实到位。各基层医疗卫生机构要具体负责,精心组织,确保工作顺利进行。

(十一)做好宣传引导。各乡镇(街道)及基层医疗卫生机构要大力宣传村卫生室实施普通门诊统筹工作的重要意义,及时准确解读具体政策和经办服务流程,提高参保居民的知晓度,引导患者就近在村卫生室看病就医,减轻群众医疗费负担,让医保惠民政策惠及更多的参保群众。

(十二)强化监督管理。各乡镇(街道)医疗卫生机构要加强对村卫生室的日常管理和业务指导,帮助指导村卫生室完善管理制度,规范服务流程,做好系统操作,提高群众满意度。县医保部门要加强对医保基金使用的监管,规范医疗服务行为,严厉打击欺诈骗保行为,确保基金合理使用。卫健部门要加强对村卫生室医疗服务行为和用药管理,提高村卫生室医疗服务能力和水平。各乡镇(街道)要加强政策实施过程的监控,及时发现和解决实施当中存在的问题,如有重大问题,及时上报县医疗保障局。

本通知自2021年4月1日起实施。

 

 

                             祁东县医疗保障局

                             祁东县财政局

                             祁东县卫生健康局

                              2021年3月10日