为了推进医保支付方式改革，加强城乡居民医保基金管理，保障基金持续安全运行，根据《湖南省人民政府关于印发<湖南省基本医疗保险实施办法>的通知（湘政发[2016]29号）、《湖南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（湘改办发[2017]71号）、《衡阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》（衡政办发【2020】7号）等文件精神，现就我县2021年度城乡居民医保基金支付预算管理提出如下实施方案

一、总体要求

（一）基本原则

——确保安全原则。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”支付原则，按照当年统筹基金收入情况确定支出总量，综合考虑各协议医疗机构医疗服务能力和医疗费增长因素，对各协议医疗机构城乡居民基本医疗保险统筹基金支付实行预算总额控制管理，不搞赤字预算，确保医保基金持续安全运行。

——优化管理原则。按照总额控制、综合支付、过程监管、超支自负、总额指标结余折转下年留用的原则，建立权利与义务相对应，激励与约束相结合的责任分担机制，优化基金支付管理，提高基金抗风险能力。

——推进改革原则。充分发挥医保支付撬动医疗改革的作用，推进医药、医保、医疗“三医”联动改革，促进医疗机构进一步规范医疗服务行为，降低群众医疗费用负担，切实解决群众“看病难”、“看病贵”问题。

——提高效益原则。通过优化医保支付管理，提高医保基金使用效益，促使协议医疗机构强化内部管理，健全绩效考核机制，优化服务，提高管理效益，实现医保与医疗机构风险共担、效益共赢、发展共享。

（二）工作目标：2021年对全县所有协议医疗机构实行以预算总额控制为约束，以综合支付为依托，以绩效考核为手段，以确保基金安全为目标的医保基金支付预算管理制度，建立“结余指标结转下年留用、超支自负”的激励和风险分担机制。

二、具体管理办法

（一）预算总额控制

每年年初将城乡居民基本医疗保险个人缴费收入和财政补助收入作为城乡居民医保基金总收入，扣除门诊统筹支出、特殊门诊支出、大病保险统筹支出、意外伤害统筹支出、省级平台结算支出、市级平台结算支出、异地就医结算支出后，留足5%的风险保证金，剩余部分为当年可支付的城乡居民基本医疗保险基金，按照协议医疗机构前二年医保实际支付额度、医疗费用合理增长比例、医疗机构等级与综合能力、医疗机构前二年稽查监管情况、医疗机构上一年预算执行情况，采取因素测算法，合理测算协议医疗机构年度基金预算总额，在不打赤字预算的情况下，综合确定协议医疗机构年度基金预算总额，作为年度医保支付控制总额，协议医疗机构超过年度控制总额由医疗机构自行负担，医保不再支付。

（二）住院费用综合支付

在国家未全面实行按DRGs病种组支付方式前，对协议医疗机构住院费用医保支付实行以预算总额控制下按病种付费、按项目付费、按床日、按人头付费等相结合的多元复合式付费方式，支付标准按有关政策规定由医保局综合核算后统筹确定，2021年将扩大协议医疗机构单病种支付范围。

（三）医疗服务全过程监管

对协议医疗机构医疗服务行为按照医保改革规定实行全过程监管。全面推行人脸识别智能监管，采取日常稽查、专项检查、飞行检查、第三方评估等方式，强化基金监管，实现监管常态化、制度化、坚决查处医疗机构欺诈骗保行为，将监管结果纳入对协议医疗机构绩效考核内容。

（四）住院费用结算管理

协议医疗机构按月向医保经办机构提交医保费用结算申报，当月应结算总额扣除医审、监管等拒付后，如低于该医疗机构当年预算总额的月平均值，则在扣除当月拒付费用后按实支付，如高于该医疗机构当年预算总额的月平均值，则按该医疗机构当年预算总额的月平均值支付，超出部分当月拒付，待年终统一清算。定点医疗机构年终清算时，全年实际费用不超出年初预算总额控制指标的，基金按实全额支付，月结算预算总额控制指标所拒付金额全部返还；超出年初预算总额控制指标的，月结算预算总额控制指标拒付金额不返还，由定点医疗机构全额承担。对全年协议正常履行后的年度结余指标分梯次按结余比例滚存给定点医疗机构下一年度使用，滚存额度不占定点医疗机构下年度基金总额预算份额。具体分配比例为：年度结余金额10%（含以内）按40%滚存，年度结余金额10%-20%（含20%）按30%滚存，年度结余金额20%-30%（含30%）按20%滚存，年度结余金额超过30%不予滚存。

三、组织实施

（一）加强组织领导。成立祁东县医疗保障局医保基金支付预算管理领导小组，陈助元任组长，唐艳凤、陈相名任副组长，谭春安、黄涓、陈敬德、邹高发、陈莉为成员，领导小组下设综合组、协议管理组、基金监管组、绩效评估考核组、基金支付结算组，综合组组长谭春安，主要负责医保基金支付预算总额协调安排工作；协议管理组组长陈莉，主要负责服务协议签订与管理；基金监管组组长黄涓，主要负责对协议医疗机构服务行为全过程监督检查；绩效评估考核组组长陈敬德，主要负责对协议医疗机构年度绩效评估考核；基金结算组组长邹高发，主要负责基金支付结算，兑现奖惩。综合组作为领导小组办公室，协调指导其他各小组工作。

（二）强化工作推进。各工作小组要按照方案总体要求和管理办法，做好工作推进保障工作，细化具体落实方案。综合组负责提出基金预算总额分配方案和整体方案确定；协议管理组负责提出各协议医疗机构具体支付标准和协议内容确定；基金监管组负责提出全过程监管实施方案；绩效考核组负责提出绩效评估考核细则；基金支付结算组，负责按医保局预算管理相关规定同定点医疗机构进行月结和年终清算。经党组会议集体研究后推进实施。

（三）做好沟通衔接工作。实行医保支付结算管理改革是一项重要改革工作，要加强与协议医疗机构沟通衔接，广泛听取意见，积极宣传引导，争取协议医疗机构全面配合支持，确保方案顺利推进实施。

（四）规范医疗服务行为。各协议医疗机构要进一步规范医疗服务行为，建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”医疗服务机制，强化内部管理，严格执行医保政策，完善各项管理制度，努力提升服务水平，提高管理效益。

（五）严格工作要求。各协议医疗机构要提高思想认识，自觉执行医保基金支付预算管理办法，主动与医保中心签订服务协议，对不签订协议或不执行本办法规定的，医保局将暂停协议资格和医保费用支付。要严格执行医疗服务行为规定，不得随意推诿塞责，确保县城外就医人次逐步降低，切实解决群众“看病难”、“看病贵”问题。

附件1：《2021年度祁东县协议医疗机构城乡居民医保统筹支付预算额度安排表》

附件2：《2021年度衡阳市9家定点医疗机构城乡居民医保统筹支付预算额度安排表》

 祁东县医疗保障局

                                    2021年2月9日

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