祁东县2020年度一站式健康扶贫兜底

专项资金绩效评价报告

                             泓瑞专审字[2021]23027号

为加强财政支出管理，提高财政资金使用效益，根据《中共湖南省委办公厅 湖南省人民政府办公厅关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（湘办发〔2019〕10号）、《中共祁东县委办公室 祁东县人民政府办公室关于贯彻落实中发〔2018〕34号、湘办发〔2019〕10号文件精神全面实施预算绩效管理的通知》（祁办〔2021〕27号）和《祁东县财政局关于对2020年度预算安排的部分专项资金开展绩效评价的通知》（祁财绩〔2021〕77号）等文件规定，受祁东县财政局委托，我们组成绩效评价组于2021年6月22日至7月6日期间对祁东县2020年度一站式健康扶贫兜底专项资金绩效管理进行了现场评价。该项目实施单位为祁东县医疗保障事务中心（以下简称“县医保中心”）。

评价采用定量分析和定性分析相结合的方法，从预算申报、资金分配、预算执行、组织管理、财务管理和项目产出及效果等方面进行了综合评价。现将绩效评价情况报告如下：

一、基本情况 

（一）项目单位基本情况

县医保中心为县医疗保障局下属事业单位，统一社会信用代码：12430426MB12641123，设立宗旨和业务范围：经办全县基本医疗保险、生育保险、医疗救助；各定点协议医疗机构协议管理及其他事项。地址：祁东县莲花西路892号；法定代表人：陈相名；资金来源：财政补助；主管单位：祁东县医疗保障局。

县医保中心现在编人数52人，其中参照公务员管理48人，内设综合股、财务结算股、内控股、参保登记信息股、职工医保待遇审核股、城乡居民医保待遇审核股、门诊医疗服务股、异地就医结算股、医疗救助股、定点协议服务股和健康扶贫股共11个股室。

（二）项目基本情况

1．立项依据及主要内容

根据湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省扶贫开发办公室《湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》（湘医保发〔2018〕5号）文件，要求实现农村贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助100%覆盖、县域内住院综合保障后实际报销比例达到85%、县外住院报销比例≥80%等目标。

2．设定的主要绩效目标

设定的绩效目标主要有：

（1）建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助100%覆盖（74933人，县扶贫办提供）；

（2）贫困人口县内住院报销比例≥85%、县外住院报销比例≥80%；

（3）住院报销办理时限≤20日；

（4）群众满意度≥95%。

二、专项资金预算、使用及管理情况

（一）专项资金收支情况

经申报，2020年度县财政预算本项目资金2520.00万元（祁财预指[2020]0001号），财政实际拨付1,704.87万元，全年实际支出1,658.47万元。具体收支情况如下：

1．医保中心收支及结余情况：

2．医保中心实际支出情况：

（二）专项资金管理情况

1．专项资金运行管理模式

（1）建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险和大病补充保险，按照“基本医疗保险+大病保险+扶贫特惠保+医疗救助+医院减免+财政兜底”的模式，开展贫困人口“一站式”就医结算模式。

（2）对于贫困人口县内住院，住院费用在医院“一站式”服务窗口一次性办理结算，对于基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助等各类综合医疗保障后报销比例仍未达到85%的，由财政资金兜底，使报销比例达到85%以上；

（3）对于在县外住院，通过各类综合医疗保障后报销比例仍未达到80%的，由病人持相关住院病历、结算单据等，由医保中心人工审核，计算财政兜底金额后，由财政资金补助给病人个人，使报销比例达到80%以上；

（4）贫困人口信息由县扶贫办提供具体名单，由医保局在一站式服务信息系统中录入个人信息；

（5）县财政预拨资金至“祁东县医疗保险基金管理服务中心一站式结算专户”，专户资金支出经县医疗保障局、县医保中心审核后支付至县内相关医院或病人个人（县外住院的）。

2．相关管理制度建设及执行

除上级相关部门制定的相关制度外，结合本县实际，县医保局于2020年12月制定了《祁东县基本医疗保障智慧查房管理办法（试行）》、县医保中心制定了《基本医疗保险基金财务管理制度》等相关制度。

但在县内医院实行智慧查房前，虽然医保局、医保中心对县内各医院有定期不定期的巡查活动，但未见相关成文的制度。在实行智慧查房后，仍离不开人工查房的补充巡查方式，也未见相关制度。

对于县外住院的，未制定相关住院核查制度。

我们查看了对县内相关医院的部分巡查记录和部分对相关医院的处理通报，巡查频率还不高，力度还有所欠缺。

三、评价工作的实施情况

（一）评价目的及依据

本次绩效评价的目的是：通过开展绩效评价，全面了解、分析及评价专项资金使用、管理和项目实施等情况，以利于相关单位和人员利用该评价结果进一步建立健全完善相关制度并严格执行，针对提出的问题，有针对性地改进预算资金的申报、分配、使用等具体管理过程，切实提高财政资金使用效益。

本次评价的主要参考依据有：

1．财政部《项目支出绩效评价管理办法》（财预〔2020〕10号）；

2．湖南省财政厅《湖南省预算支出绩效评价管理办法》（湘财绩〔2020〕10号）；

3．湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省扶贫开发办公室《湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》（湘医保发〔2018〕5号）；

4．祁东县财政局《关于对2020年度预算安排的部分专项资金开展绩效评价的通知》（祁财绩〔2021〕77号）；

5．项目预算申报资料、项目主管部门自评报告；

6．其他相关资料。

（二）评价指标体系的构建

评价组在祁东县财政局《关于对2020年度预算安排的部分专项资金开展绩效评价的通知》（祁财绩〔2021〕77号）确定的评价指标体系及评分标准基础上，经与县财政局、县医保中心沟通，针对项目特点及实际情况，对指标体系中的“产出与效果”部分补充了“报销办理时限”、“住院报销比例“等个性化指标，详见“附件-绩效评价指标评分表”

（三）评价过程组织情况

2021年6至7月，绩效评价工作组对祁东县2020年度一站式健康扶贫兜底专项资金进行了现场绩效评价。本次评价主要采取查阅资料和实地检查相结合的方式进行，根据项目的实际情况，绩效评价工作组实施了召开座谈会听取情况介绍、查阅项目实施过程记录及成果报告、账务核实、抽查支付记录、询问、分析计算以及现场调查等必要的评价程序，综合被评价单位自评情况得出评价结论。

绩效评价工作组对县医保局、医保中心及县中医医院、新区医院、祁丰医院进行了现场评价，评价的方式主要是通过对医院相关人员进行访谈，了解医保报销的流程，在此基础上查阅一定的住院病人病历，并对住院病人进行电话调查。

在整个评价过程中，各相关单位积极配合，能及时、完整、准确的提供相关资料。

四、评价结论

通过预算项目的实施，通过对贫困人口等重点人群医疗重点保障支出，对提升全县医疗保障水平、为打赢脱贫攻坚战作出了重要贡献，但还存在预算申报时未申报绩效目标、业务监管及财务管理制度还欠完善、监管巡查频率还不高、巡查力度还不强、个别异地住院审核资料欠完整、预算及执行未按规定公开等问题。

祁东县2020年度一站式健康扶贫兜底专项资金基本实现了绩效目标，按照项目决策、预算执行、资金使用、财务管理、项目管理、项目绩效等方面综合评价，综合评价得分81分，评价等次为“良”。

绩效评价结果采取评分和评级相结合的方式，具体分值和等级可根据评价内容设定。总分为100分，参照财政部《项目支出绩效评价管理办法》（财预〔2020〕10号）划分为四档：90（含）-100分为优、80（含）-90分为良、60（含）-80分为中、60分以下为差。

五、存在的问题

（一）年度预算申报时未同时申报具体的预算绩效目标

项目主管单位在年度预算申报时未同步申报《预算绩效目标表》。但在自评过程中，项目主管单位在文件要求的基础上，结合本县实际情况增设了“县外住院报销比例≥80%”、“住院报销办理时限≤20日”、“群众满意度≥95%”等具体目标。

（二）制度建设还欠完善

如“二、（二）、2段相关管理制度建设及执行”所述，①在对县内医院实行智慧查房前，虽然医保局、医保中心对县内各医院有定期和不定期的巡查活动，但未见相关成文的制度；②在实行智慧查房后，仍离不开人工监管巡查，也未见制定相关制度；③对于异地就医住院的，未制定相关住院院核查制度或办法。

（三）监管巡查频率还不高

按照县医疗保障局对县内31所定点医疗机构的《2020年度监管计划》，对县内各医院监管巡查共43次，多次监管计划中，每次巡查时长为1天。总体而言，其监管巡查频率还不高。2021年实行智慧查房后，监管手段有所加强，但仍须辅之以人工巡查。

（四）异地就医回本县兜底报销的审核资料欠完整

2020年度对县外住院医保报销后回本地兜底报销资金支出270.58万元，约占全年兜底资金支出的16.3%。我们抽查了部分在异地就医医保报销后，回本县兜底报销的相关审核依据，部分未附建档立卡贫困人口证明，部分报销资金非支付给病人的，而未附收款人与病人的关系证明（有附领款人身份证复印件）。

（五）预算及绩效目标和预算的执行未按规定公开

未按照《预算法》、《政府信息公开条例》等文件的规定，将预算和设定的绩效目标、执行情况及时在政府门户网站向社会公众公开。

六、相关建议

（一）加强预算绩效目标申报管理

在预算申报时，应同地报送《预算绩效目标表》，绩效目标应明确、具体、完整、可衡量。

（二）进一步完善医保监管、巡查制度

在现有智慧查房手段基础上，仍应制定明确具体的人工监督巡查制度，对其监管巡查频率作明确具体的要求，制定对对相关医疗机构的奖惩措施。

对于异地就医的参保患者，宣传、引导异地就医的患者入院后及时报告县医保中心，县医保局和医保中心应制定异地就医核查制度。

（三）加大监管巡查频率和力度

既要给予贫困人口的住院医疗提供保障、加大扶贫力度，也要防止相关贫困人口、相关医疗机构过度医疗和不规范的医疗报销行为。

（四）按照相关规定公开预算申报的执行情况

按照《政府信息公开条例》的规定，将预算和设定的绩效目标、执行情况等及时在政府网站公开，主动接受社会公众监督。

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