今年以来，祁东县医保局针对第三方商业保险公司经办的基本医疗保险业务存在监管盲区、报账周期长、服务质量不高、理赔不到位或拒付、群众投诉多等问题，突出“三个加强”有效推进第三方商业保险公司提升经办服务水平，提高参保群众幸福指数。

一、加强全面摸排，提升经办质量。一是建立台账，澄清底数。今年6月县医保局组织两个检查组对4家第三方商业保险公司2023年以来的城乡居民意外伤害、职工大病保险、异地就医结算等所有业务存在的问题和不足进行了全面摸排。建立台账，列出问题清单。二是剖析原因，商讨对策。今年7月召开局班子成员、有关股室负责人、第三方商业保险公司负责人和业务骨干参加问题剖析会，对问题清单逐一分析原因，要求第三方商业保险公司从健全制度、规范流程、配足人员、公开申报资料、限时理赔、及时回访等方面提高经办质量。

二、加强协议管理，提升监管能力。一是明确服务要求。在签订医疗保险服务协议时，逐一明确经办服务要求，要求在县政务中心医保服务区域设立意外伤害基本医疗保险理赔窗口，安排专人负责申请受理、审核报账；对资料不全的，要一次性告知；不得推诿扯皮，让群众多跑路；要在3个工作日内派人或通知异地服务网点进行调查核实，并在7个工作日内将调查结果反馈给参保人员或其家属；要求在15个工作日内，将住院补偿费用及时拨付给申报人或代理人，特殊情况需调查取证的赔案，最长不超过30个工作日，并以短信等形式及时告知申报人。二是做实日常监管。明确由县医保局基金监管股负责对第三方商业保险公司经办业务进行监督，规定业务经办必须与大医保系统和智能监管系统实时无缝对接，不得在系统外操作。要求每季度向基金监管股报送理赔情况表，由基金监管中心核查集中的20%；年底安排第三方评价公司对商业保险公司经办业务开展群众满意度测评。

三、加强绩效管理，提升办事效率。一是细化考核要求。将5%保费作为考核预留金，与考核结果进行挂钩。在经办业务时要求群众满意度应达到95%，每低一个百分点年终结算扣减预留金的5%；群众满意度与来年业务经办合作挂钩，群众满意度高的优先合作，群众满意度低于80%的来年不与合作。二是服务质量显著提高。2024年8月开始城乡居民意外伤害报账在一个月之内全部理赔到位，对拒赔群众要做好解析说明，对2023年所有未理赔案件进行了全面回头看，办结率和回访率达到了100%；对今年理赔案件能办结的逐一解决，未能办结的逐一登门解析说明。12345政府服务热线平台城乡居民意外伤害理赔投诉数量2024年8月共计12件，而2023年8月达到28件，同期比较下降42.8%，医疗保险服务质量明显提高，群众反响非常好，社会效果显著。

 （文/谢智明）

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