一、参保对象:凡未参加城镇职工医保的我县城乡居民和取得我县居住证的常住人口以及国家和省、市规定的其他人员。

二、缴费时间：2020年10月10日至12月31日。未如期达到规定参保率，可适当延长至2021年2月28日。

三、缴费标准：每个人缴费280元。

四、参保方式：按照属地管理原则，以户为单位在户籍所在地乡镇、村（社区）参保。

五、特困人员、社会救助兜底保障Ⅰ类对象和1-4级残疾人缴费：个人不需缴费，其个人缴费部分从医疗救助资金或县财政给予全额资助(均以我县认定的对象为准)。

六、建档立卡贫困人员缴费：个人只需缴纳140元。剩余的140元个人缴费部分由县财政从相关资金中给予资助。

七、非建档立卡贫困人员的低保对象个人缴费：只需缴纳140元/人，剩余的140元个人缴费部分通过医疗救助资金给予资助。

八、边缘户缴费：个人只需缴纳210元/人，剩余的70元由县财政从相关资金中给予资助。

九、新生儿参保：新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿或居住证使用户口簿或医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名按规定办理参保登记手续后（缴费标准280元/人），自出生之日享受医保待遇；90天后需按全年度筹资标准（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，待遇从缴费下个月起享受。

十、八种情形可以中途参保：①新迁入户口人员；②复转军人；③未及时就业的大中专毕业生；④未在90天内参保的新生儿；⑤福利机构新接收的弃婴儿；⑥刑满释放人员；⑦因劳动关系终止的职工医保断保人员；⑧扶贫办认定的新增建档立卡贫困人口或边缘人口未参保的，以上人员缴费标准为个人缴费部分和财政补助部分，待遇从缴费的下个月起享受。以上人员到县政务中心医疗保障事务中心窗口办理参保手续。

十一、城乡居民医疗保障期限：2021年1月1日至2021年12月31日。

十二、住院补偿:

在本县内定点医疗机构住院：             单位：元

在县外省内定点医院住院起付线及报账比例：    单位：元

在外省定点医院住院起付线及报账比例：       单位：元

十三、参保居民因无责任方意外伤害住院：自2021年1月1日起，发生的意外伤害住院费用，按照基本医疗保险报销政策予以补偿。

意外伤害报案电话：0734-6251983

十四、符合国家生育政策的住院分娩：费用实行最高限额补偿（按实际补偿范围内费用补偿），平产最高限额补偿1300元，剖宫产最高限额补偿1600元。高危重症孕产妇分娩住院费用按一般住院疾病标准补偿。

十五、参保居民一个结算年度内多次住院，累计起付线达2300元后，不再扣除住院起付线；年度内基本医疗封顶线为15万元（含门诊补偿费用，不含大病保险补偿费用）。

十六、贫困人口医疗补偿待遇:

1、贫困人员住院基本医疗待遇：贫困人口住院医疗费用（含意外伤害）较一般居民补偿比例提高10%。

2、贫困人口基本医疗大病保险待遇：贫困户大病起付线较一般居民降低50%（7000元），补偿比例较一般居民提高5%。建档立卡贫困户大病不设封顶线。意外伤害只享受基本医疗待遇，不进入大病补偿。

3、贫困人员住院综合保障待遇：①在县域内住院综合保障后实际报销比例为85%（意外伤害除外）；②经办理转诊手续在县域外住院医疗费用综合保障后实际报销比例为80%；③在县域内符合生育政策的住院分娩医疗费用综合报销比例为85%。

4、贫困人口特殊病种门诊医疗救助。实施农村建档立卡贫困人口特殊病种门诊医疗救助。将省里已经明确的43个特殊病种纳入救助范围，起付线为1000元（社会救助兜底保障一类对象不设起付线）。符合医疗救助支付范围的个人自付医疗费用，年度累计超过起付线以上的部分，按照50%比例救助，年度救助最高限额不超过8000元。对建档立卡贫困人口以外的其他重点救助对象继续实施特（慢）性疾病及重特大疾病门诊救助。年度内发生特殊门诊医疗政策范围内自付费用不设起付线，特困人员按50%比例救助，低保对象按20%比例救助，年度救助最高限额不超过2000元。

十七、补偿兑付程序:

1、住院交费模式：参保患者在即时结算定点医疗机构住院只需交纳自负费用（贫困人员实行"先诊疗后付费"）；在非即时结算定点医疗机构住院需全额交纳费用。

2、补偿兑付须提供的资料：①参保人身份证（未成年人提供户口簿）（如由他人代办、需提供代办人身份证复印件）；②住院分娩需提供《准生证》、《新生儿医学出生证明》；③住院补偿资料：疾病诊断证明、出院小结、费用汇总清单、住院发票原件。

3、补偿兑付程序：①在协议定点医院住院的，在医院兑付。②因特殊情况，未在就诊医院兑付的，到县政务中心医疗保障事务中心窗口兑付。

十八、不予补偿费用：①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三方责任人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在就医地非定点的医疗机构及港、澳、台、境外就医的；⑤政策规定的不予补偿的其他情形。

十九、普通门诊和"两病"门诊用药保障：从2020年1月1日起不再新设家庭个人账户，全面实行普通门诊统筹。原家庭账户累计结余资金，按原规定可继续使用至2022年12月31日。

1、普通门诊：全年每人最高限额为600元，在医保基金中报销70%，单日门诊费用最高限额为80元，参保居民原则上以参保所在地协议基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室）为门诊定点医疗服务机构。为方便就医，参保居民也可以选择参保地以外的常住地或习惯就医所在地的协议基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室）为门诊定点医疗服务机构，在首诊时，与协议医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室）签好协议，一年一签，并留下联系方式。参保居民未选择的（以签订协议为准），默认参保居民参保所在地基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室）为门诊定点医疗服务机构。参保居民门诊就诊定点机构确定后，一年内不变，一年后未办理变更的，参保缴费后自动续期。

2、"两病"门诊:高血压患者用药基金最高支付限额360元/年、糖尿病患者用药基金最高支付限额600元/年，基金报销比例为70%。"两病"患者就诊定点机构为乡镇卫生院。

3、"两病"患者除两病专用药外，可同时享受普通门诊待遇。

二十、大病保险待遇：患者年度内住院发生高额医药费用，在基本医疗报销后，个人负担的合规费用由大病保险按规定比例补偿。一个年度内，参保患者住院超过起付线标准的个人自负合规医药费用按分段比例累计补偿，起付线为14000元，3万元以内（含3万元）、3万元-8万元以内（含8万元）、8万元-15万元以内（含15万元）、15万元以上，分别按60％、65％、75％、85％的比例报销。年度大病保险封顶线为30万元。

二十一、实施分级诊疗制度：根据疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊；除特殊情况外，参保对象到县外医疗机构住院，需办理转诊手续。特困人员因病就诊，首诊原则上应选择户籍所在地的基层定点的乡镇卫生院就近就医，确因病情需要转诊到县级定点医疗机构住院的，须按有关规定办理转诊手续。

二十二、健康扶贫"一站式"结算：贫困人员在定点医疗机构住院，产生的单次或多次医疗费用，按基本医疗补偿、大病保险补偿、特惠保理赔、医疗救助、医院减免、财政兜底补偿的顺序，在"一站式"结算平台一次性结算补偿到位。

二十三、异地就医联网结算（转诊）办理流程：只要按"先备案、选定点、持卡就医"这三步，即可办理直接结算。

（一）直接（或电话0734-6305852）到祁东县政务中心办事大厅1楼城乡居民异地就医备案窗口办理登记备案；

（二）办理时限：入院前或住院三个工作日内。

二十四、政务服务中心医保窗口业务

2020年9月29日医保中心部分窗口业务已搬迁至县政府服务中心大厅1楼办公。地址：祁东县南山大道379号（祁东县城南汽车站对面）。可乘坐县城公交车K5、11路直达。原医保中心办事大厅受理的城乡居民大病二次报销、城乡居民意外伤害补充保险、城乡居民和职工意外伤害理赔、城乡居民异地就医结算、城乡居民和职工异地就医备案、一健康扶贫一站式结算、城乡居民医疗救助、城乡居民和职工特门资料受理、城乡居民参保信息登记、城乡居民参保信息变更，统一搬迁至政务服务中心受理。

以上窗口业务2020年9月29日以后，医保中心办事大厅不再受理。

二十五、城乡居民医疗保障待遇如有政策调整，按新政策执行。

普通住院报销热线：0734-6305852

大病二次补偿热线：0734-6335031

异地就医备案热线：0734-6305852

意外伤害窗口热线：0734-6251983

特殊门诊申报热线：0734-6336056

门诊管理报销热线：0734-6289506

医疗救助热线：    0734-6266639

健康扶贫热线：    0734-6289536

政策咨询热线：    0734-6286968

财务热线：        0734-7868539（城居）

                 0734-6282069（城职）

个人信息咨询热线：0734-6283999（城居）

                 0734-6282008（城职）

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