医保政策知识

职工基本医疗保险篇

祁东县医疗保障局宣

◎政策依据

《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省职工基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政办发〔2022〕66号）

◎参保缴费

参保范围：包括在职职工、退休人员和灵活就业等其他参保人员。

单位在职职工缴费标准：①个人缴费：本人参保缴费基数的2%；

②用人单位缴费：本单位职工工资总额的8%（不含生育保险）。

退休人员缴费标准：参保人员办理职工医保退休人员待遇确认手续后，用人单位和个人不需缴纳职工医保费（大病保险费除外）。

灵活就业人员缴费标准：缴费基数为缴费基准值的60%，缴费率为8%。

领取失业保险金人员缴费标准：缴费基数为缴费基准值的60%，缴费率为用人单位缴费率与职工个人缴费率之和，由失业保险经办机构从失业保险基金中列支

职工大病保险费180元/年（即15元/月）

省级医保行政部门会同财政、税务部门，根据统计部门发布的上年度全省城镇从业人员人数和工资总额计算上年度全省城镇从业人员全口径月平均工资，作为全省职工医保的缴费基准值。职工个人月缴费基数的上限为缴费基准值的300%，下限为缴费基准值的60%。

◎医保门诊待遇

1、普通门诊报销（门诊统筹）

2、慢特病门诊待遇

符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线，在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付（个别病种单独制定政策，单列支付）。

职工门诊慢特病病种范围及医保支付标准详见下表1；

职工门诊慢特病单列支付药品目录详见下表2。

表1

表2

◎医保住院待遇

①一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。

②各市州和省本级可根据统筹基金支撑能力适当调整省部属医疗机构支付比例，职工医保统筹基金累计结余超过12个月平均支付水平的，可以将省部属医疗机构支付比例提高1-5个百分点;累计结余低于3个月平均支付水平的，可以将省部属医疗机构支付比例降低1-5个百分点。

③省部属医疗机构特指根据湘医保发[2019〕42号文件，手术价格在一类价格基础上上浮5%的6家医疗机构，分别是:中南大学湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院、省中医附一医院。

◎职工大病保险待遇

◎职工个人账户

个人账户使用范围:

①主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

②可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

③各市州可从个人账户统一代扣参保人员参加职工大病保险、长期护理保险等个人缴费。

④可以用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

◎祁东医保热线

异地就医备案：0734-6305852、0734-6305855

大病二次补偿：0734-6335031

意外伤害热线：0734-6251983

特殊门诊热线：0734-6336056

门诊管理热线：0734-6289506

信息咨询热线：0734-6283999（城居）

             0734-6282008（城职）

财务咨询热线：0734-7868539（城居）

             0734-6282069（城职）

医疗救助热线：0734-6289536

祁东医保地址：莲花西路892号（审计局一楼大厅）

电话：医保局办公室电话号码：0734-6373655

医保中心办公室电话号码：0734-6286968

来源：祁东县医疗保障局  待遇保障股

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