第二章 申请与受理
第三章 审查与决定
第四章 延续与变更
第五章 补办与注销
第六章 监督检查
第七章 附 则
经 营 者:
联 系 人:
联系电话:
申请日期: 年 月 日
湖南省农业委员会 制
经营者名称 |
(公章) |
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住 所 |
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营业场所 |
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仓储场所 |
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邮政编码 |
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传 真 |
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电子邮箱 |
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成立时间 |
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统一社会信用代码 |
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固定资产(万元) |
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注册资金(万元) |
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法定代表人 (负责人) |
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电话 |
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联系人 |
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固定电话 |
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手机 |
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法定代表人 (负责人)签名 |
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经营范围分类 |
申请经营范围 (在对应的栏目中打“√”) |
农药 |
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农药(限制使用农药除外) |
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序号 |
营业场所地址 |
营业场所面积 |
仓储场所地址 |
仓储场所面积 |
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材料名称 |
是否提交(在相应栏目中打“√”) |
备注 |
1、企业营业执照复印件 |
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2、法定代表人(负责人)身份证明复印件 |
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3、经营人员的学历或者培训证明复印件 |
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4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片 |
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5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明 |
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6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片 |
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7、有关管理制度目录及文本 |
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8、申请资料真实性、合法性声明 |
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申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料: |
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9、县级以上地方农业主管部门所属的农药管理机构出具的《湖南省限制使用农药经营许可推荐意见表》 |
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10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明 |
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11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片 |
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12、有关限制使用农药管理制度目录及文本 |
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经营者名称 |
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营业场所 |
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法定代表人 (负责人) |
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固定电话 |
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手机 |
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联系人 |
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固定电话 |
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手机 |
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营业场所 |
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仓储场所 |
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县级农业主管部门农药管理机构核查意见(是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等):
(单位公章) 负责人: 年 月 日 |
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市级农业主管部门农药管理机构审批意见:
(单位公章) 负责人: 年 月 日 |
经营者名称: (公章)
经营许可证号:
经营许可证有效期:
联 系 人:
联系电话:
申请日期: 年 月 日
湖南省农业委员会 制
经营者名称 |
(公章) |
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联系人 |
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固定电话 |
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手机 |
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法定代表人 (负责人)签名 |
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变更前事项名称 |
变更后事项名称 |
变更主要原因 |
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材料名称 |
是否提交(在相应栏目中打“√”) |
备注 |
农药经营许可证复印件 |
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变更后营业执照复印件 |
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分支机构变更的除外 |
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序号 |
营业场所 |
仓储场所 |
变更类型(增加或减少) |
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材料名称 |
是否提交(在相应栏目中打“√”) |
备注 |
1、分支机构营业执照复印件 |
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2、法定代表人(负责人)身份证明复印件 |
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3、分支机构经营人员的学历或者培训证明复印件 |
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4、分支机构营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片 |
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5、分支机构营业场所和仓储场所房产证或租赁证明 |
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6、分支机构计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片 |
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7、分支机构有关管理制度目录及文本 |
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8、申请资料真实性、合法性声明 |
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限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料: |
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9、分支机构所在地县级以上地方农业主管部门所属的农药管理机构出具的湖南省限制使用农药经营许可推荐意见表 |
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10、分支机构经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明 |
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11、分支机构明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片 |
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12、分支机构有关限制使用农药管理制度目录及文本 |
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经营者名称: (公章)
经营许可证号:
经营许可证有效期:
联 系 人:
联系电话:
申请日期: 年 月 日
湖南省农业委员会 制
经营者名称 |
(公章) |
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联系人 |
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固定电话 |
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手机 |
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法定代表人(负责人)签名 |
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农药经营许可证号 |
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农药经营许可证有效期 |
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事项 |
内容摘要 |
特别说明 |
经营人员变化情况 |
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营业场所或仓储场所面积变化情况 |
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管理制度变化情况 |
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农药销售情况 |
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被相关部门监管及整改情况 |
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其它 |
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材料名称 |
备注 |
农药经营许可证复印件 |
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经营情况综合报告 |
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经营者名称: |
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联系人 |
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联系电话 |
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法人代表 |
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经营地址 |
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从业人数 |
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仓储地址 |
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核查项目 |
核查结果 |
备注(针对核查结果具体填写) |
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是否有农学、植保、农药等相关专业中专以上学历或者专业教育培训机构五十六学时以上的学习经历,熟悉农药管理规定,掌握农药和病虫害防治专业知识,能够指导安全合理使用农药的经营人员 |
□有 □部分有 □无 |
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不少于三十平方米的营业场所、不少于五十平方米的仓储场所,并与其他商品、生活区域、饮用水源有效隔离 |
□有 □部分有 □无 |
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兼营其他农业投入品的,应当具有相对独立的农药经营区域 |
□有 □部分有 □无 |
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营业场所和仓储场所是否配备通风、消防、预防中毒等设施,是否有与所经营农药品种、类别相适应的货架、柜台等展示、陈列的设施设备 |
□有 □部分有 □无 |
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是否有可追溯电子信息码扫描识别设备和用于记载农药购进、储存、销售等电子台账的计算机管理系统 |
□有 □部分有 □无 |
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是否有进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导等管理制度和岗位操作规程 |
□有 □部分有 □无 |
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限制使用农药经营许可实地核查的还应核查以下内容: |
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是否有熟悉限制使用农药相关专业知识和病虫害防治专业知识并有2年以上从事农学、植保、农药相关工作经历的技术人员 |
□有 □部分有 □无 |
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是否有明显标识的销售专柜、仓储场所及其配套的安全保障设施、设备 |
□有 □部分有 □无 |
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限制使用农药管理制度目录及文本 |
□有 □部分有 □无 |
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核查意见:
核查单位负责人签字: 年 月 日(公章) |
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