2020年全县医疗保障工作的总体要求：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会以及中央经济工作会议精神，按照国家、省市医疗保障工作会议要求，围绕县委提出的“全面小康决胜年”、“重大项目攻坚年”、“政治生态净化年”工作目标，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持尽力而为、量力而行，提升群众获得感，坚定不移贯彻新发展理念，以制度建设为主线，深化医疗保障制度改革，推动我县医疗保障制度更加成熟、更加定型，实现医疗保障事业高质量发展。

一、坚定不移加强党的建设

坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示以及党中央和县委县政府的决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。坚持正作风纠“四风”，推进医疗保障行风建设。落实党风廉政建设责任制，认真履行“一岗双责”，扎实开展警示教育，织紧织密制度笼子，牢牢守住廉政底线。强化党建引领作用，加强党的组织建设，扎实开展党员“主题日”活动，创新党员积分管理，创建“五化”支部。落实意识形态工作责任制，积极创建文明单位。强化政治担当，充分发挥医疗保障系统基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好新型冠肺炎疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控的人民战争、总体战、阻击战贡献力量。

二、实现基本医疗保险应保尽保

根据国家有关工作要求，全面实施全民参保计划，进一步加强与税务、财政等有关部门的数据共享、协调沟通，完善医保征缴工作机制，形成征缴工作合力；加大征缴宣传力度，压实工作责任，巩固提升参保率。做好城乡居民在外参保登记工作，完成全面建成小康社会和乡镇振兴参保指标任务，对医保参保数据进行全面清理，有效解决重复参保问题，推进参保信息化管理。

三、完善医疗保障制度体系

积极推进基本医疗保险和生育保险市级统筹。建立完善医疗救助制度，落实《湖南省医疗救助实施办法》，健全救助对象精准识别机制，加强医疗救助托底保障。健全重特大疾病医疗保险制度，增强大病保障能力，逐步提高筹资水平和支付水平。健全意外伤害基本医疗保险制度，完善意外伤害补充保险制度。

四、建立医疗保障待遇清单管理制度

按照国家和省局统一部署，建立全县基本医疗保障待遇清单管理制度，严格执行保障待遇政策和标准，及时按照市里统一标准调整门诊医疗、大病保险、医疗救助保障待遇标准，确保群众医保待遇不断提升。

五、实施城乡居民普通门诊统筹和“两病”用药保障制度

在全县全面推行普通门诊统筹，严格按照政策规定组织实施，保障普通门诊待遇标准，加强普通门诊基金管理，确保平稳推进。全面清理城乡居民个人家庭账户资金，严格按规定使用，确保平稳过度。落实“两病”用药保障制度，加强“两病”对象动态监测管理，保障“两病”用药政策落实到位。

六、坚决打赢医保脱贫攻坚战

落实困难群众参保分类资助政策，加强动态监测和精准参保，及时做好与扶贫办动态衔接，确保将贫困人口及时纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障范围，实现贫困人口参保率100%。全面落实医保扶贫政策，统筹三项制度综合保障，梯次减轻贫困人口负担，实现贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到 85%，县城外住院综合保障后实际报销比例达到80%。健康扶贫 “一站式”结算资金到位率 100%。坚持基本制度标准，持续治理过度保障，建立医保防贫减贫长效机制，尽快平稳过渡到三重制度框架内，做好与乡村振兴战略的有关衔接。扎实做好医保扶贫普查工作，确保医保扶贫成果经得起历史检验。

七、强化医保基金监督管理

继续把打击欺诈骗保作为全系统首要政治任务，全面推行人脸识别智能监管，坚持日常稽查监管，深入开展以定点医药机构自查自纠为重点的专项治理行动。规范基金监管执法，积极配合省市开展打击欺诈骗保飞行检查，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，推进基金监管长效机制建设。建立健全监管信用评价体系，建立欺诈骗保行为举报奖励制度。推进基金监管体系建设，探索建立基金监管分层网格化管理。大力推行第三方服务参与基金监管，探索建立按服务绩效付费工作机制。加强监管能力建设，建立监管标准体系，开展监管队伍培训。组织开展基金监管宣传活动，依托媒体主动公开曝光典型案例，形成有效震慑。

八、深入推进药品和医用耗材集中带量采购

全面推进抗菌药物专项带量采购，落实中标药品采购和使用；落实第二批国家组织药品集中采购相关工作，让老百姓用上降价后的药品。加强带量采购中标药品采购使用情况监测，及时上报进展情况。推进医药货款在线结算，做好基金预付、医保总额预算管理、医疗服务协议管理等协同工作。落实全面取消耗材加成政策，开展高值耗材专项治理，做好基本药物和耗材配造企业评估、准入遴选工作，组织开展药品、耗材招标采购与配送专项检查，严肃查处协议医疗机构违规行为。

九、深化医药价格改革

按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则， 稳妥有序落实医疗服务价格动态调整，逐步理顺医疗服务比价关系。严格执行省市新的医疗服务价格政策，加强服务项目与价格统计监测，开展医疗服务价格政策执行情况专项检查，规范协议医疗机构服务收费行为。落实药品价格常态化监管机制。依职责做好短缺药品保供稳价工作。指导协议医疗机构及时做好自制药品和服务收费项目申报工作。

十、深入推进医保支付方式改革和两定机构管理

全面推进医保支付预算管理，建立“总量控制、综合支付、过程监管、合理超支分摊、绩效结余留用”医保支付管理机制，推进多元复合式支付方式改革，抓好按病种付费政策落实，同步做好智能监控、监测评估和配套政策落实。根据国家和省里两定管理方法和细则，规范定点服务协议管理，建立定点医药机构绩效考核评估机制。强化定点协议药店管理，组织开展定点协议药店 评估复核工作，规范协议药店服务行为。

十一、加快医保信息化平台建设

组织开展基础数据清洗及云集中，全面完成全省医保信息化平台建设。加快医保电子凭证推广应用，基本建成全民参保数据库，抓好编码标准落地，完成全省医保系统单位及工作人员等信息业务编码标准信息维护工作，建立动态维护机制，推动编码标准应用。抓好监管信息化平台建设，做好门诊统筹信息系统、医疗救助信息系统开发与维护。规范医保信息数据查询、修改、补录、导入导出等处理操作流程，加强医保信息数据安全保障。

十二、提升医保规划和法治化能力

高质量研究编制“十四五”全县医疗保障规划，积极参与全县“十四五”规划建议和规划纲要研究。开展基本医保参保情况清查，进一步做实全民参保计划，积极稳妥推进医保基金征缴职责划转工作。加强行政执法和内控监管工作，推动文明执法、规范执法。规范执法程序，做好行政执法文书与档案资料规范整理工作，扎实做好规范性文件合法性审查和政策措施公平竞争审查。切实做好商业保险公司承办业务和医保中心经办业务评估和内审工作。全面加强协议医疗机构绩效评估考核管理，建立协议医疗机构绩效考评体系。完善医保基金财务制度，合理编制和执行医保基金预算。以医保转移支付为重点，推进医保基金绩效评价。

十三、不断提升医保经办服务水平

深入推进“放管服”改革，推行“一件事一次办”，提升“互联网+医保”服务水平；巩固落实“好差评”制度，建立服务事项清单制，健全基本医疗保险 、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”经办服务工作机制，做到前台统一受理，后台分类办理，业务一站式办结，打造群众满意的示范窗口。扎实做好异地就医结算工作，进一步优化全省异地就医直接结算相关政策流程，启动全国跨省异地就医统一备案程序，扩大异地就医直接结算范围，提高直接结算率；积极推行城镇职工医保个人账户省内异地普通门诊和药店购药刷卡直接结算工作；建立城镇职工医保特殊病种门诊省内异地购药直接结算机制；进一步扩大省内一、二级医疗机构异地联网结算接入比例，基本实现符合条件的跨省异地就医患者在所有定点医院住院能直接结算；加大跨省异地就医直接结算宣传力度。建立统一的医保服务热线，加快推进服务事项网上办理，提高医保运行效率和服务质量。

十四、强化医保系统行风建设和能力建设

根据国家关于全面加强医保行风建设的要求，结合省纪委民生领域突出问题专项整治的工作部署，扎实开展“一季度一领域”专项整治，重点整治医保领域优亲厚友、欺诈骗保、高值医用耗材滥用等问题，逐步形成长效机制。针对公立医疗机构欺诈骗保、高值耗材滥用等违规现象，在依法依规予以行政处罚的同时，积极协同纪检部门追究相关责任人责任。严肃整顿医疗保障系统工作人员利用职务便利在医保报销中优亲厚友、以权谋私等现象， 严厉查处医保工作人员违法违纪行为，建立健全医保经办机构内控制度，确保基金出口安全。加强医保系统能力建设，不断增强创造力、凝聚力、战斗力。加强干部职工教育培训力度，完善人才培养机制，争取公开招考一批专业技术人员充实到医保队伍，着力培养一批“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”， 既能担当又善琢磨的新时代医保干部。深入开展调查研究，为科学决策提供重要参考。强化医保政策宣传，做好《医保政策问答手册）》发行工作，确保医保政策宣传全覆盖。加强新闻宣传，主动回应关切，有效引导预期。

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