2021年全县医疗保障工作总体的要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实国家、省市医疗保障工作会议和县委经济工作会议精神，坚持以人民健康为中心的发展思想，围绕建设健康祁东这个目标，以深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《医疗保障基金使用监督管理条例》为抓手，坚持“细化机制，强化管理，深化改革，优化服务”的工作思路，落实待遇政策，深化医保改革，狠抓精细管理，推进医疗保障事业高质量发展，为“十四五”开好局，起好步，以优异成绩庆祝建党100周年。

一、构建更成熟更定型的医疗保障制度体系

认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和省委省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，落实全民参保计划，推进基本医疗保险全覆盖，确保基本医疗保险覆盖率95%以上，建档立卡贫困人口参保率达到100%，建立健全制度机制，推进医疗保险制度更加定型、更加成熟。

二、全面落实待遇保障政策

积极推进国家医保局《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《湖南省医疗救助办法》等政策制度的执行落地，建立基本医疗保险待遇清单制度，提高意外伤害保险报销比例，加大意外伤害补充保险理赔力度，不断提高群众基本医疗待遇水平。完善救助办法，规范医疗救助程序。精准落实特殊门诊保障政策，严格规范特殊门诊审批，有效做好特殊门诊年检工作。积极抓好普通门诊统筹工作，拓宽乡镇（街道）医疗卫生机构普通门诊范围，实施村卫生室普通门诊统筹报账。突出做好“两病”用药保障工作，确保“两病”用药保障率达到100%。积极探索长期护理保险，切实提高医保普惠面。

三、全力加强医保基金监管

积极贯彻实施国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》，深入广泛宣传《条例》精神，营造“打击欺诈骗保、维护基金安全”良好氛围。全面推行远程查房智能监管，坚决查处挂床住院、冒名顶替、未及时全面准确传送医疗保障基金使用有关数据和基金监管所需信息的行为。开展“三假”住院专项整治，重点开展贫困人口住院、特困人员住院、精神病患者住院三大整治专项行动，坚决遏制三类对象住院率超高现象。着力推进监管体制改革，确保祁东县医保基金监管中心正常运行。建立健全医疗保障信用管理体系，健全举报奖励机制，加大典型案件曝光力度，运用第三方专业力量，加强部门协同合作，实现稽查监管全覆盖。严格依法行政，规范行政执法行为，加大行政处罚力度，严厉打击欺诈骗保行为，切实守护好医保基金安全。

四、持续推进药品及医用耗材集中带量采购改革

按照上级文件精神和要求，狠抓药品和医用耗材带量采购推行落实工作。在巩固第一批、第二批两批次57种药品集中带量采购和医用耗材首批带量采购的基础上，继续推进后续批次药品集中带量采购和高值耗材集中带量采购工作。组织开展专项检查，严肃查处任务不落实、使用不执行的医疗机构违规行为，保障药品及医用耗材集中带量采购改革落地落实。严格执行《衡阳市关于国家组织药品集中采购工作中医保基金结余留用实施办法》等文件精神，鼓励医院和医务人员使用集采中选药品，调动定点医疗机构和医务人员的积极性，让群众切实感受到药品、耗材集中带量采购带来的“红利”，切实降低群众医疗费用负担。落实医疗服务价格动态调整政策，加强价格监测，做好价格常态化监管工作。

五、积极推进医保支付方式改革

全面推行预算总额控制支付方式，完善总额控制下按病种付费、按项目付费、按床日付费、按人头付费等相结合的多元复合式付费方式，尽力扩大按单病种支付范围。积极做好DRG 支付方式改革，按照省市统一部署，组织人员学习培训，制定实施方案，攻坚克难，确保我县DRG 支付方式改革落地见效。

六、努力做好疫情防控及扶贫与乡村振兴有效衔接工作

按照“两个确保”要求，加强疫情防控基金支付的调度管理，确保患者不因费用问题影响就医，确保医疗机构不因支付政策问题而影响救治。贯彻落实中央的决策和省市部署安排，做好疫苗附条件上市后，人民群众疫苗接种医保基金支付保障工作。对标对表上级要求，将医保扶贫重点转移到巩固拓展脱贫攻坚成果上，有效衔接乡村振兴战略，落实医保扶贫政策，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制，强化三重制度保障，坚守“保基本”底线，有效治理过度保障，切实做到制度有效衔接。

七、切实做好基本医疗保险市级统筹改革工作

今年是基本医疗保险市级统筹改革实施的第一年，我们将按照统筹统一要求，积极主动做好政策统一、目录匹配、基金归集、协议签订、费用结算等具体工作，围绕保障待遇水平、保障费用支付、保障基金安全“三保障”目标，落实待遇标准，加强基金拨付，强化预决算管理，提高管理绩效，及时化解改革过程中出现的各种问题，着力解决市级统筹前历史遗留问题，把市级统筹改革全面落到实处。

八、不断夯实医保高质量发展基础

编制实施“十四五”全民医疗保障规划。加强医保信息化和标准化建设，按照全民参保要求对全县参保人员基础信息进行全面清洗，联合税务部门，健全完善系统功能，加强系统对接，确保群众参保缴费渠道畅通。建设智能医审信息系统，实行基本医疗审核智能信息化。全面推行15项医保信息业务编码标准的落地使用，实现医保系统和各业务环节“一码通”，完善信息化的各项基础工作，做好与全省、全国统一的大医保信息平台的对接、使用，全面推广应用医保电子凭证；加强医保法治建设，落实行政执法“三项制度”，建立行政执法自由裁量基准制度，强化法治宣传和培训；加强医保精细化管理，做好基金运行综合分析和转移支付资金绩效评价，加强绩效考核，确保基金安全持续运行。

九、尽力推动医保经办服务提质增效

按照“放管服”改革要求，积极推进医保公共服务标准化规范化，规范经办流程与服务标准，执行全市统一的医保政务服务事项和办事指南。落实“一件事一次办”服务事项，全面推进乡镇村“一门式”政务服务全覆盖工作，实现医疗保障服务窗口在基层全覆盖、方便群众办事。加快推进服务事项网上办理，创新建立职工医保自助服务办理平台，强化省级结算平台医疗费用网上审核，减少大病保险和意外伤害保险审核环节，简化工作流程，提高工作效率，切实解决参保群众“报账难”问题。创新服务联系方式，推进医保经办服务与政务服务、网上政务服务平台的有效衔接。完善异地就医直接结算，开通微信、公众号、电子医保凭证扫码备案，加快落实职工医保门诊费用跨省直接结算。加强两定机构的协议管理，实现协议管理规范统一。做实企业职工医保征收划转税务信息数据工作，做好退役军人医保接续和政策待遇享受落实工作。

十、积极开展争先创优活动

围绕省政府真抓实干确定的重点工作、省市医保部门绩效考核的重点工作、县委经济工作会议和县政府《政府工作报告》明确的重点工作，开展争先创优活动。今年，主要抓好基本医疗保险全覆盖，城乡居民普通门诊统筹、“两病”用药保障、打击欺诈骗保、推进药品和耗材集中带量采购改革、深化医保支付方式改革、基本医疗保险市级统筹、提高医保经办服务能力等8项重点工作，制定争先创优工作方案，建立工作责任清单，加强工作调度，严格考核奖惩，全面开展创先争优活动，确保重点工作任务如期完成，争取各项考核的重点工作进入省市先进行列。

十一、坚定不移地加强党的建设和医保队伍能力建设

全面加强党的建设。坚决贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实省市医保部门和县委县政府的决策部署。加强政治建设，开展党史学习教育，引导全局干部职工统一思想认识和行动，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，严守政治纪律和政治规矩，做到政令畅通，知行合一。落实党建和意识形态工作责任制，严格落实“一岗双责”，加强党员管理，严肃党内政治生活，抓好党员阵地建设，创建“五化”党支部。发挥党建引领作用，把党的领导贯穿于医保工作各方面全过程，充分发挥好党组织战斗堡垒作用。全面加强队伍能力建设。积极解决医保中心人员编制和借调人员历史遗留问题，充分调动工作人员积极性。加强业务培训，对新招考人员和主要业务岗位人员分期分批组织到省市医保部门和专业院校进行业务培训，采取有效措施，提高干部职工的理论学习能力、狠抓落实能力、务实创新能力和依法行政能力“四个能力”，努力培养一批“开口能说、提笔能写、问策能对、遇事能办”既能担当又善琢磨的新时代医保干部。全面加强党风廉政建设。坚持全面从严治党，落实党风廉政建设责任制，推进医保行风建设，开展纪律作风建设专项整治。强化警示教育，加强廉政风险防范，强化党员干部“八小时以外”监督，持续正风肃纪，努力构建不敢腐、不能腐、不想腐的局面，建设风清气正的政治生态。全面加强医保新闻宣传。医疗保障工作与广大群众的切身利益息息相关，要切实做好医保信息报送和新闻宣传工作，广泛宣传医保政策法规，大力宣传先进典型，生动讲好医保故事，为新时代医保改革加油助威，努力树立医保部门出彩新形象。

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