2022年全县医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九届六中全会以及全国、全省、全市医疗保障工作会议与县第十三次党代会精神，坚持稳中求进的总基调，围绕建设健康祁东这个目标，突出医保经办管理服务体系建设和医保治理能力提升两个重点，深化医保支付方式改革和长期护理保险制度改革两项改革，打赢基金监管"持久战"、经办服务提质增效"攻坚战"、信息化建设"阵地战"三场硬战，认真落实全民参保计划、待遇清单制度、重特大疾病医疗保险和救助制度、城镇职工门诊共济保障政策、医保目录管理制度、药品医用耗材带量采购常态化工作制度、医疗服务价格改革制度七项重点工作，着力解决责任不明、作风不实、服务不优、风气不正医保行风建设四个问题，努力推动医疗保障事业高质量发展，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、强化基金管理，确保医保基金的运行安全

加强对医保基金的运行管理，切实维护好医保基金的运行安全。一是强化基金征缴。城乡居民医保完成市分配任务79.6万人95%以上，实现低保对象、监测对象、稳定脱贫人口等困难群众参保率100%，常住人口参保率97%以上。职工医保完成参保人数5.64万人以上，基金收入增长10%以上。二是强化基金支出审核。规范医审程序，推进智能审核，严格执行基金支出审核程序，实行统一审批，严防"跑冒滴漏"。三是强化基金预算管理。科学测算收支情况，坚持"以收定支、收支平衡、略有结余"原则，做好基金预决算管理，严格执行预算总额控制管理办法，坚决杜绝不发生新的基金亏损，确保基金安全。四是加强基金安全运行分析。财务与结算部门分季度对基金收支运行情况进行分析，及时报送分析报告，研究解决运行中的问题，保障基金安全运行。

二、全面落实待遇保障政策，提升医保待遇保障水平

积极推进国家、省、市系列待遇保障政策制度的执行落实，不断提升群众医保待遇保障水平。一是建立基本医疗保险待遇清单制度。严格执行市级统筹后全市统一的医疗保障政策，提高大病保险能力，建立公务员医疗补助制度，提高群众基本医疗待遇水平。二是建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。贯彻落实省市政策精神，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，解决职工医保参保人员门诊保障问题。三是巩固拓展城乡居民普通门诊统筹和"两病"门诊用药保障范围。实施村卫生室普通门诊统筹报账，普通门诊保障人数比去年提高10%以上，公卫系统管理"两病"对象用药保障率达到100%。四是加强特殊门诊管理。将特门病种由43种增加到68种，严格执行全省统一的报销标准，规范特殊门诊申报审批程序，加强年检年审管理，确保特殊门诊精准实效。五是提高医疗救助水平。贯彻落实《湖南省医疗救助办法》《衡阳市医疗救助实施细则》的规定，规范医疗救助申请审批程序，畅通救助渠道，让群众求助有门，救助及时。

三、巩固集中整治成果，健全基金监管长效机制

始终扛牢基金监管的首要职能，守护好人民群众"看病钱""救命钱"的安全。一是深入开展基金监管宣传月活动。做好4月份基金监管宣传月宣传工作，深入广泛宣传《条例》精神，营造"打击欺诈骗保、维护基金安全"的良好氛围。二是开展医保基金集中整治"回头看"。对集中整治查出来的问题要逐个整改销号，实现问题清零，针对性地建立健全基金监管的长效机制。三是实现三个全覆盖。完善日常监督检查工作机制，实现日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖。四是开展专项治理行动。在全县范围内开展基因检测、血液透析、特困人员住院、药品（项目）串换四个专项治理行动，严肃查处违规违法行为，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。五是全面执行飞行检查制度。积极配合市局开展交叉检查，配合国家局、省局进行飞行检查，做好问题整改，提高监管能力。六是推行监管网格化管理。将全县定点医药机构划分为若干个网格，实行分片网络化管理，将责任下沉，压实监管人员的责任，提高监管效能。七是提高依法行政水平。加强法制建设，规范执行行为，严格执行行政执法三项制度，健全执法程序，完善执法文书管理，提高行政执法水平。

四、完善价格管理，推进药品耗材集中带量采购

加强医疗服务价格管理，推进药品耗材集中带量采购改革。一是落实医疗服务价格动态调整政策，加强监测评估，强化常态化监管。完善医药服务价格管理机制，建立健全公平公正、规范有序的医疗服务价格类别评审制度。二是巩固拓展国家五批次218个品种集采药品和省154个品种抗菌药物带量集采药品落地实施。扩大带量集采药品计划申报量，分品种全面完成集中带量采购任务。三是组织开展药品耗材集中带量采购落实情况专项检查。严肃查处任务不落实、使用不执行的医疗机构违规行为，保障药品及医用耗材集中带量采购改革落实落地。四是进一步完善药品与医用耗材采购管理规定，探索医保基金与配送企业直接结算集采货物新模式。完善集采药品医保基金结余留用激励机制，建立健全结余留用资金总额预算、结余测算、考核管理和支出核算的操作规范。五是强化定点协议医疗机构新增设备监管。严格执行定点协议医疗机构新增设备备案制度，开展新增设备增加收费项目检查，坚决遏制擅自新增设备增加收费项目的违规势头。

五、加强医药服务管理，积极推进医保支付方式改革

强化医保"三个目录"管理。抓好日间手术医保支付管理办法、恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法和精神疾病医保支付标准的落地执行。规范"双通道药品"和特门药店药品的管理，落实"双通道药品"由48种增加到258种的保障政策，严把特药报账关。全面推行预算总额控制支付方式，完善总额控制下按病种付费、按项目付费、按床日付费、按人头付费等相结合的多元复合式付费方式，尽力扩大按单病种支付范围。积极做好DRG支付方式改革，按照省市统一部署，组织人员学习培训，制定实施方案，攻坚克难，确保我县DRG支付方式改革今年在县人民医院落地实施。

六、积极担当作为，做好疫情防控与乡村振兴工作

按照"两个确保"要求，加强疫情防控基金支付的调度管理，确保患者不因费用问题影响就医，确保医疗机构不因支付政策问题而影响救治。贯彻落实中央的决策和省市部署安排，完成疫苗接种医保基金支付保障任务，确保群众免费接种。对标对表上级要求，巩固拓展医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。有效做好因病返贫致贫风险监测，强化三重制度保障，建立防范化解返贫致贫长效机制，确保困难群众应保尽保，坚决防范因病致贫返贫。

七、落实市级统筹要求，持续推进市级统筹改革

全面持续深入推进市级统筹改革，按照市级统筹统一要求，做好2022年度基金运行情况分析，科学制定基金预算方案，积极主动做好政策统一、目录匹配、基金归集、协议签订、费用结算等具体工作，围绕保障待遇水平、保障费用支付、保障基金安全"三保障"目标，落实待遇标准，加强基金拨付，强化预决算管理，提高管理绩效，及时化解改革过程中出现的各种问题，着力解决市级统筹前历史遗留问题，把市级统筹改革全面落到实处。

八、提升服务质量，推动经办服务提质增效

加强医保经办管理服务体系建设，优化医保便民服务，不断提升服务质量。一是加强医保经办服务体系建设，提升医保规范化管理水平。推进县、乡、村三级医保经办服务体系建设，打造"十五分钟"医保便民服务圈。进一步深化"放管服"改革，对接政务一体化平台，做好"12345"政务热线与医保便民服务的有序衔接。对标省政府2022年医保真抓实干督查考核要求，细化工作标准，量化考核指标，全力争创全省医保真抓实干先进单位。二是开展标准化窗口和示范点建设。按照《医疗保障经办大厅设置与服务规范》要求，提升窗口标准化规范化便利化水平，积极创建医疗保障基层服务示范点、医疗保障定点医疗机构示范点。三是推动窗口服务模式转变。建立健全"一站式服务、一窗口办理、一单制结算"服务机制，全面落实"前台统一受理、后台分类办理、业务一站式办结"要求，加快推进服务事项网上办理，巩固落实"好差评"制度，强化评价结果运用。强化大病保险和意外伤害保险委托经办管理，缩短结算付款时间，提高工作效率，切实解决群众"报账难"问题，打造群众满意的示范窗口。四是完善优化异地就医直接结算。开通微信、公众号、电子医保凭证扫码备案，畅通电话备案渠道，提高异地就医直接结算备案开通效率。按照国家医保局和省医保局统一部署，实现职工医保普通门诊跨省直接结算，开通5个特殊门诊慢特病种跨省直接结算。五是推进医保信息化建设。针对医保新系统上线后出现的问题，建立问题清单，确定专人负责，逐项解决销号，要把核心经办系统问题解决到位。对接省市目标，完善系统功能，发挥大医保系统综合管理作用，提高运行效率和服务质量，让数据多跑路，群众少跑腿。

九、开展争先创优活动，推进全县医疗保障工作上水平上台阶

围绕省政府真抓实干确定的重点工作、省市医保部门绩效考核的重点工作、县委经济工作会议和县政府《政府工作报告》明确的重点工作，开展争先创优活动。今年，重点抓好基本医疗保险范围扩面、职工门诊共济、城乡居民普通门诊统筹、"两病"用药保障、基金监管、推进药品和耗材集中带量采购改革、深化医保支付方式改革、乡村振兴战略实施、医保经办管理服务能力提升等9项重点工作，制定争先创优工作方案，建立工作责任清单，加强工作调度，严格考核奖惩，全面开展创先争优活动，确保重点工作任务如期完成，争取各项考核的重点工作进入省市先进行列，争创全省医保真抓实干先进单位。

十、加强党的建设，突出党建引领保障作用

全面加强党的建设。坚决贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实省市医保部门和县委县政府的决策部署。加强政治建设，巩固拓展党史学习教育，引导全局干部职工统一思想认识和行动，捍卫"两个确立"，增强"四个意识"，坚定"四个自信"，做到"两个维护"，严守政治纪律和政治规矩，做到政令畅通，知行合一。落实党建和意识形态工作责任制，严格落实"一岗双责"，加强党员管理，严肃党内政治生活，抓好党员阵地建设，创建三星级"五化"党支部。发挥党建引领作用，把党的领导贯穿于医保工作各方面全过程，充分发挥好党组织战斗堡垒作用。全面加强队伍能力建设。加强业务培训，采取"请进来""走出去"办法，对全局系统干部职工组织开展综合能力提升业务培训。采取有效措施，提高干部职工的理论学习能力、狠抓落实能力、务实创新能力和依法行政能力"四个能力"，努力培养一批"开口能说、提笔能写、问策能对、遇事能办"既能担当又善琢磨的新时代医保干部。全面加强党风廉政建设。坚持全面从严治党，落实党风廉政建设责任制，推进医保行风建设，开展纪律作风建设专项整治。强化警示教育，加强廉政风险防范，强化党员干部"八小时以外"监督，持续正风肃纪，努力构建不敢腐、不能腐、不想腐的局面，建设风清气正的政治生态。全面加强医保新闻宣传。医疗保障工作与广大群众的切身利益息息相关，要切实做好医保信息报送和新闻宣传工作，广泛宣传医保政策法规，大力宣传先进典型，生动讲好医保故事，为新时代医保改革加油助威，努力树立医保部门出彩新形象。

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