一、2020年及"十三五"工作总结

2020年是决战决胜全面建成小康社会和脱贫攻坚的收官之年，是我县医疗保障工作全面发力的一年，我们坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，积极贯彻落实省市医保部门和县委县政府决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，推进医保改革，落实待遇政策，优化经办服务，真抓实干，艰苦奋斗，努力提升人民群众获得感和医疗保障水平，推动我县医疗保障事业高质量发展，取得了可圈可点的显著成绩，实现"十三五"圆满收官。

（一）群策群力推进基本医疗保险参保全覆盖

围绕决胜全面建成小康社会，落实全民参保计划，克服征收标准提高、医保政策调整、征收体制改革和经济下行等多种因素叠加的困难，不惜一切代价，竭尽全力，主动作为，紧密联合税务部门开展基本医疗保险全覆盖征收攻坚行动，实现应保尽保。2020年全县常住人口95.63万人，职工医保参保5.64万人，城乡居民统筹区内参保78.36万人，登记在外参保7.15万人，全县常住人口基本医疗保险覆盖人数91.15万人，常住人口基本医疗保险覆盖率为95.32%，建档立卡贫困人口参保率为100%。同时，对医保参保数据进行全面清理，修改清理参保信息32万条，有效解决参保对象数据质量不高和重复参保问题，推进参保信息化管理。加大2021年度基本医疗保险扩面征缴力度，采取与转移支付挂钩、与换届选举挂钩"双挂钩"和重奖重罚的办法，压实乡镇村责任，扩大基本医疗保险覆盖面。目前，全县城乡居民参保缴费来势较好，已完成年度目标任务60%。"十三五"期间，全县参加职工医保5年累计达到26.5万人，城乡居民医保5年累计达到389万人，基本医疗保险参保率稳定在95%左右，逐步实现全覆盖。

（二）坚持不懈加强医保基金运行管理

2020年，全县城乡居民基本医疗保险基金收入63416.70万元，其中个人缴费收入19720.90万元，财政补助收入43496.30万元，利息收入199.50万元。城乡居民基本医疗保障基金支出66246.80万元，其中基本医疗保险统筹基金支出59197.7万元，个人家庭帐户支出7049.10万元，城乡居民基本医疗保险当期亏损2830.10万元；城镇职工基本医疗保险基金收入18193.28万元，其中基本医疗统筹基金收入11297.56万元，个人帐户基金收入6895.72万元。城镇职工基本医疗保险支出15403.88万元，其中统筹基金支出9530.88万元，个人帐户支出5527.35万元，生育保险支出345.65万元，城镇职工基本医疗保险当期结余2789.40万元。从总体上看，2020年全县基本医疗保险收支基本平衡，医保基金处于安全可持续运行状态。"十三五"期间，全县城镇职工医保基金累计收入79176.74万元，城镇职工基本医疗保险统筹基金支出69107.82万元，累计结余14810.78万元，其中个帐户基金结余10237.62万元。城乡居民基本医疗保险基金收入268200.4万元，城乡居居基本医疗保险统筹基金支出272604万元，累计亏损4403.6万元，全县基本医疗保险总体上实现收支基本平衡，略有结余。2017年，全县城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗实现"三保合一"基本建立了覆盖全民、统筹城乡、可持续多层次基本医疗保险制度。

（三）同舟共济打好疫情防控阻击战

面对突如其来的新冠肺炎疫情，我们医保部门坚决听从指挥，服从命令，以战时状态，迅速投入防控阻击战。认真落实国家医保局、财政部关于新冠疫情防控"确保患者不因费用问题影响就医，确保救治医院不因医保支付政策问题影响救治""两个确保"要求，对定点救治医疗机构实行医保预付，预付市县定点医疗机构资金140万元，建立重大疾病基本医疗保险和医疗救助机制，发挥医疗救助在重大疫情防控中托底保障作用。按照县委统一安排，积极做好尿毒症患者在疫情防控期间就医救治工作，对全县1100多名尿毒症患者采取定点帮扶、设立直通车的办法，确保尿毒症患者在疫情防控期间及时就医救治。加强定点协议药店管理，保障医疗物资供应，在防控关键时期，组织调拨3万个医用口罩，保障全县疫情防控应急需要。安排6个工作人员积极参与社区防控和复工复产防疫防控工作，支持全县定点医疗机构将所有住院病人核酸检测纳入医保支付范围，全面落实重大疫情医疗服务收费、医保基金支付和困难企业医保费缓交政策，彰显医保担当和作为。

（四）精准施策打赢医保扶贫攻坚战

深入贯彻落实习近平总书记关于决战脱贫攻坚讲话精神和省市县决策部署，稳定提高贫困人口医疗保障水平。落实困难群众参保分类资助政策，建立"六类人员"管理台账和动态调整机制，强化精准参保。全县现有建档立卡贫困人口74933人，实现建档立卡贫困人口、一般农村低保对象、贫困边缘户参保率100%，贫困人口参保补助率100%，未漏一户一人。全面落实医保扶贫政策，将建档立卡贫困人口、农村特困人员、一般农村低保对象、贫困残疾人全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围，统一医疗救助比例为70%，统筹六重机制综合保障，梯次减轻贫困人口医疗费负担，贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到87.7%，县域外大病救治由29种扩大到33种，县域外住院综合保障后实际报销比例达到80%。全面实行健康扶贫"一站式"结算，健康扶贫"一站式"结算资金到位率100%。深入开展脱贫攻坚质量"回头看"整改落实工作，实行联点包片负责制，将全县25个乡镇（街道）划分为四个片，分别由班子成员带队组建专门工作组，建立包片联点包干落实机制，开展了三次进村入户地毯式排查和整改落实工作，对省市县反馈的问题全部整改落实到位，以高质量医保扶贫成效迎接全国普查和验收。在省市考核中，得到省市考核组高度肯定。"十三五"期间，医保扶贫惠及全县7.86万贫困人口，4.5万困难群众，资助建档立卡贫困人口参加城乡居民医保39.6万（次），资助金额3600万元，贫困人口参保率达到100%，县域内住院综合保障后实际报销比例达到87.3%，县域外达到81%，比普通居民住院报销比例高出20个百分点，全县贫困人口基本医疗保障费用支付总额达到5.6亿元，每个贫困人口平均得实惠7500元，最高的一人报销医疗费达25万元。

（五）多管齐下强化医保基金监管

贯彻落实省医保局《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》和市医保局《关于2020年医疗保障基金监管工作实施方案》，制定了我县基金监管工作实施方案，将基金监管工作为首要责任任务来抓。一是深入开展基金监管宣传月活动。制定下发了《祁东县2020年"打击欺诈骗保、维护基金安全"集中宣传月活动实施方案》，组织开展了县政府主要领导参加的大型集中活动启动仪式，坚持全县联动，在全县范围内开展了为期一个月的形式多样、内容丰富的集中宣传月活动，强化了协议医药机构，参保人员法制意识，形成了全社会维护基金安全的良好氛围。二是创新开展智慧查房智能监管。投入资金80多万元，开发智慧查房智能监管系统，在全县定点协议医疗机构实行远程智慧查房智能监管，制定出台了《祁东县基本医疗保险智慧查房管理办法》，严肃查处挂床住院、冒名顶替、虚开多记等违规违法行为，在全市首先使用线上智能监管，成效明显。三是积极开展自查自纠工作。制定下发了《关于在全县开展定点医药机构医保违法违规行为自查自纠工作的实施方案》，召开了动员大会，明确违法违规行为专项治理重点内容。自查自纠问题32个，追缴违规基金48.94万元。四是加强医保违规违法专项治理。对定点医疗机构开展特困人员住院、肾内科透析、贫困人员住院专项稽查治理，对定点零售药店开展刷卡记账和购买生活用品稽查治理，完成5件举报线索稽查。扎实做好省市"飞检"核实整改工作，实行举报奖励制度，奖励2人（次）1万元。2020年对全县34家定点医疗机构162家定点零售药店进行了现场稽查检查，实现了稽查监管全覆盖。共追回医保基金1078万元，行政处罚149.95万元，约谈机构负责人12人次，暂停服务协议2家，解除服务协议5家，移交县纪律监委案件线索2件。五是规范医保行政执法。建立医保行政执法事项清单，严格履行执法程序，规范法律文书制作，健全档案管理，提高行政执法水平。"十三五"期间，我县强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，通过稽查和监管，拒付追缴医保基金5700万元，行政处罚265万元，暂停服务协议6家，解除服务协议8家，移送司法部门打击处理案件4件，移送纪律监委案件线索4件，医保基金监管成效显著。

（六）不折不扣做好医保政策的执行落地

积极抓好医保惠民政策在我县落地生根见效，提高参保群众就医体验。一是落实困难群众医疗保障倾斜政策。将建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、贫困残疾人等困难群体纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度覆盖范围，特困人员、建档立卡贫困人口、低保对象大病保险起付线降低一半，支付比例提高5%。二是落实城乡居民门诊保障政策。从2020年开始，取消城乡居民个人门诊帐户，实行普通门诊统筹，参保居民在基层医疗卫生机构就诊时，在日最高限额80元，年最高限额600元内按70%支付比例报销。2020年，全县普通门诊就诊人数11.26万人，报账金额465万元。积极落实特殊病种门诊保障政策，特殊门诊由29种病种扩大到43种，今年新增城镇职工特门对象416人，新增城乡居民特门对象2726人，年检城镇职工2658人，城镇居民2185人，两项未通过665人。特门政策进一步精准落实到位，全县现有城乡居民特门对象14286人，城镇职工特门对象3179人。三是落实大病保险政策。在去年基础上，大病保险筹资标准提高到65元/人，起付线降为14000元，报销比例统一提高5个百分点。今年，全县城乡居民大病保险享受对象3676人，报销金额3156万元。四是落实"两病"用药保障政策。全面落实"总理工程"，将高血压、糖尿病等慢性病患者门诊用药纳入医保保障范围，"两病"患者在基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品，不设起付线，限额内按70%比例支付。今年，全县高血压患者用药保障人数34028人，管理人数保障率为62.05%，排名全市第一，糖尿病患者用药保障人数13450人，管理人数保障率为82%，排名全市第二。"两药"患者用药保障医保报账金额675万元。五是落实医疗救助政策。加强医疗救助托底保障，统筹提高门诊和住院救助最高限额，将贫困人口住院救助比例提高到70%，全面实行医疗救助一站式结算，全年医疗救助2.16万人（次），救助金额2100万元。

（七）积极主动推进医保各项改革

按照"改革坚定不移、推进平稳有序"原则，打破利益藩篱，深化医保改革，切实降低群众医疗费用负担。一是推进医保支付方式改革。配合全县医共体试点县改革要求，对定点协议医疗机构全面推行总额控制支付管理办法，按照"总额控制、综合支付、过程监管、合理超支分摊、绩效节余留用"原则，改革医保支付方式，制定出台《祁东县城乡居民医保基金支付预决算管理办法》，强化预决算管理，保障医保基金持续安全运行。落实国家单病种付费改革要求，在县人民医院、县中医院、县妇幼保健院实行单病种支付。严格执行《两定管理办法》，规范定点医疗机构、定点零售药店协议管理，做好2020年两定机构协议签订工作，维护协议执行力。二是推进药品医用耗材招采制度改革。全面落实国家二批次带量集采57个中选药品和湖南省抗菌药物专项集采104种中标药品采购和使用，加强平台监测和统计，确保采购计划任务按时完成。开展国家集采中选药品和湖南省抗菌药物中标药品使用专用检查，下发专项通报，对3家违规医疗机构限期整改到位。将国家集采中选药品和湖南省抗菌药物专采中标药品采购和使用纳入协议管理内容，落实基金预付和在线结算制度，全力确保老百姓常用药品价格降下来。国家集采中选药品平均降价53%，湖南省抗菌药物专采中标药品平均降价55%，最高降价88%，药品价格虚高态势得到有效控制。今年，完成国家带量采购药品240.61万元，完成计划182%，完成省抗菌药物集采药品869.54万元，完成计划105%，因药品降价，全县医疗费用减少1367万元，医保基金支出减少1025万元。规范医用耗材采购和配送管理，落实高值医用耗材平台采购制度，加强医用耗材配送监督管理，有效降低医用耗材虚高价格。三是推进医疗服务价格改革。全面落实取消耗材加成政策，全县减少医疗费用支出735万元。在全县医疗机构开展药品、耗材及医疗服务价格执行情况专项检查，对5家医疗机构违规情况进行了处理。配合市局做好医疗服务价格调整的调研摸底工作，从10月1日起，全面执行衡阳市新版医疗服务价格收费标准，有效调整收费结构，理顺比价关系，促进医疗机构良性发展。四是推进基本医疗保险市级统筹改革。按照省市统一安排，积极做好市级统筹实施方案征求意见和摸清家底市级审计工作，做好审计问题整改，夯实各项基础，坚持做到"四统一"，推进市级统筹实施。

（八）始终如一提升医保经办服务水平

积极推进医保公共服务标准化、规范化，建立医保经办服务事项清单，规范23项经办服务流程及服务标准，实施全市统一的医保政策服务事项和办事指南，落实"一件事一次办"，简化证明材料，设立报账资料管理告知单，健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助"一站式服务、一窗口办理、一单制结算"经办服务工作机制，做到前台统一受理，后台分类办理，业务一站式结算，建立"好差评"制度，加强窗口服务作风管理，打造群众满意的示范窗口。扎实做好异地就医结算工作，实施全国跨省异地就医统一备案程序，加大跨省异地就医直接结算宣传力度，扩大异地就医直接结算范围，今年异地就医结算2.7万人次，报销金额3200万元，建立统一的医保服务热线，提高医保运行效率和服务质量。公开招考经办服务人员10人，提升经办服务能力。

（九）坚定不移加强党的建设

坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示精神，认真贯彻落实县委县政府的决策部署，把政治建设摆在首位，用党建工作引领医保工作全局。巩固拓展"不忘初心、牢记使命"主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，深入开展医疗保障领域聚焦民生保障突出问题专项治理行动，坚持正作风纠"四风"，推进医疗保障行风建设。落实全面从严治党主体责任，认真履行"一岗双责"，落实党风廉政建设责任制，扎实开展警示教育，建立廉政风险点，开展廉政风险点监测监管，加强党员干部"八小时"以外的监督，牢牢守住廉政底线。自觉做好县委第二巡察组对我局进行的常规巡察，坚持立行立改，做好巡察反馈意见整改工作，落实整改措施，确保整改成效。全面加强党的建设，强化党建的引领作用，从严从实抓班子带队伍，建设风清气正的政治生态。落实意识形态工作责任制，采取激励措施，抓好医保信息宣传工作，提升医保部门地位和形象。

   2020年全县医疗保障工作虽然取得了较好的成绩，但存在城乡居民医保费征收困难大，全民参保计划任务艰巨；医保基金收支平衡压力大，市级统筹前遗留问题处理难，基金监管压力大，监管形势依然严峻；群众需求与医保制度缺限矛盾凸现，医保部门自身能力严重不足等问题和困难，需要我们在今后工作中采取积极有效措施不断加以解决。

二、2021年工作计划

2021年是实施"十四五"规划第一年，也是全面开启社会主义现代化建设新征程起步之年,我们要认真贯彻落实党的十九届五中全会精神，围绕"十四五"规划纲要,按照省市医保部门和县委政府决策部署，深化改革,强化措施,真抓实干,全力推进医疗保障事业高质量发展，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。重点抓好以下工作：

（一）巩固拓展医保扶贫质量。认真学习贯彻习近平总书记12月3日在脱贫攻坚评估汇报会讲话精神，按照"四摘四不摘"要求 ，拓展落实贫困人口医疗保障政策，重点关注贫困边缘户、贫困监测户和农村档外低保对象，建立医保防贫减贫长效机制，尽快平稳过渡到三重制度框架内，坚决杜绝"辛辛苦苦奔小康、一场大病全泡汤"现象发生。做好与乡村振兴战略的相关衔接，确保医保扶贫经得起历史检验。

（二）加快推进城乡居民普通门诊统筹和"两病"用药保障工作。全力推进普通门诊统筹，全面开通村级卫生室普通门诊结算报帐工作，加强政策宣传引导，强化责任落实，扩大普通门诊就医报帐覆盖面，保障待遇标准，增强群众参与度。落实"两病"用药保障制度，加强"两病"对象动态监测管理，保障"两病"用药政策落实到位，确保"两病"患者用药保障率达到80%以上，提高参保群众医保普惠面和获得感。

（三）深入推进药品和医用耗材集中带量采购。加强国家带量集采药品和湖南省抗菌药物专项集采药品采购和使用情况监测，确保采购任务不折不扣完成。落实全面取消耗材加成政策，开展高值耗材专项治理，做好基本药物和耗材配送企业评估、准入遴选工作，组织开展国家带量集采药品、医用耗材采购和使用情况专项检查，严肃查处定点协议医疗机构违规行为，确保国家药品及医用耗材带量采购改革落地见效。

（四）深化医疗服务价格改革。按照"总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位"的原则，稳妥有序落实医疗服务价格动态调整，逐步理顺医疗服务比价关系，严格执行省市新版的医疗服务价格收费标准，加强服务项目与价格统计监测，开展医疗服务价格执行情况专项检查，规范协议医疗机构服务收费行为。落实药品价格常态化监管机制，切实降低群众医疗费用负担。

（五）加大打击欺诈骗保力度。认真贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》和《国务院办公厅关于深化医保基金监管制度体系建设的指导意见》，全面实智慧查房智能监管，加强日常稽查，确保稽查监管全覆盖，开展打击欺诈骗保专项治理行动，配合国家医保局、省医保局做好飞行检查工作，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，将案件线索及时移交纪委监委和司法部门严肃处理，切实维护基金安全。

（六）推进医疗保障制度体系建设。深入学习贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，落实全民参保计划，推进基本医疗保险全覆盖，确保参保率在95%以上，做到应保尽保。积极落实基本医疗保险和生育保险市级统筹改革，建立完善医疗救助制度，落实《湖南省医疗救助办法》，健全救助对象精准识别机制，加强医疗救助托底保障。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，增加大病保险保障能力。

（七）提升医保规划和法治化、信息化能力。高质量编制"十四五"全县医疗保障规划，将基本医疗保险纳入全县"十四五"规划纲要。开展基本医疗保险参保情况清查，进一步做实全民参保计划，加强医保行政执法工作，规范执法程序和执法文书档案，提高依法行政水平。全面加强协议医疗机构绩效评估考核管理，建立协议医疗机构绩效考评体系，完善医保基金财务制度，合理编制和执行医保基金预算，确保医保基金持续安全健康运行。做好医保数据信息清理清洗工作，完善信息编码，及时做好全国大医保信息系统融入和运行工作，提高我县医保信息化水平。

三、"十四五"工作计划

医疗保障部门是"十三五"期间机构改革新组建的政府工作部门，"十四五"期间是医疗保障事业快速发展的重要机遇期。我们医疗保障部门要认真贯彻落实党的十九届五中全会精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，立足当前，放眼未来，按照国家、省市决策部署，抢抓机遇，推进医疗保障事业高质量发展，我县"十四五"期间医疗保障工作主要计划为：

（一）推进基本医疗保险制度建设。深入学习贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，落实全民参保计划，建立医疗保障筹资和待遇调整机制，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续多层次的基本医疗保障体系，促进基本医疗保险制度更加公平、更加成熟、更加定型。

（二）不断提高参保群众医疗保障待遇水平。推进基本医疗保险省级统筹，提高医保基金抗风险能力。完善基本医疗保险、大病保险报帐政策，适度提高报销比例。建立中长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险，实施全民医保制度，到"十四五"期末，实现参保群众住院费医保报销比例达到80%以上。

（三）健全重大疾病医疗保险和救助制度。建立重大疾病医疗保险制度，完善医疗救助办法，扩大对困难职工进行医疗救助，加大救助力度，发挥医疗救助托底保障作用，防止因病致贫、因病返贫现象发生。完善重大疫情基本医疗保险和医疗救助政策，提高重大疫情医疗保障能力。

（四）完善医保基金监管方式。认真贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》和《国务院办公厅关于深化医保基金监管制度体系建设的指导意见》，组建基金监管中心，提升监管能力。建立和完善医保智能监管系统，加强大数据运用，全面实行智能监管。建立诚信和信息揭露制度，发挥社会监督作用。完善稽查和飞行检查方式，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，始终保持打击欺诈核保的高压态势。

（五）推进国家药品和医用耗材带量集中采购使用改革。加强监测监督，督促医疗机构全面完成采购计划和使用任务，严肃查处平台外采购和不执行带量采购政策的违规行为，确保国家药品和医用耗材带量采购改革政策执行落地见效。

（六）推动"三医"联动改革。运用医保支付撬动作用，推动全县紧密型医共体改革。深化医保支付方式改革，全面推行DRG付费和按临床路径病程组付费方式，采总额控制包干办法，推动"三医"联动改革，提高医保基金使用效益。

（七）加强医保经办服务能力建设。加快构建全面统一的医疗保障经办服务体系，建立统一的医疗保障服务热线，大力推进公共服务下沉，实现县、乡、村（社区）全覆盖。统一使用医保电子凭证，落实全国医保异地就医结算，全面实行普通门诊统筹报账。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务相适应的专业队伍。

（八）高起点推进医保标准化和信息化建设。全力推进医保信息化平台建设，按照国家统一要求和标准，建设集数据信息中心、基金监管中心、医疗保障事务中心于一体的祁东智慧医保综合体。建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的大医疗保障信息系统，实现全国医保信息互联互通、数据有序共享。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医保公共服务均等可及。加强信息编码管理，提高医疗保障标准化水平。

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