祁东县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动领导小组办公室

　　关于在全县范围内开展协议医疗机构和协议零售药店欺诈骗保行为自查自纠的通知 

各协议医院、协议药店：

　　自5 月28 日开始，省医疗保障局抽调相关人员分三个小组对全省范围内的部分医院进行了实地稽核，发现所有医院均存在不同程度的违法违规违约行为。为贯彻落实《国家医疗保 障局关于做好 2019 年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发【2019】14 号）和《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令第 286 号）精神，经研究决定，在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。专项行动期间，要求各协议医疗机构和协议零售药店针对欺诈骗保行为，积极开展自查自纠活动，现将有关事项通知如下：

　　一、自查自纠时间 

　　2019 年 6 月 20 曰——7 月 20 曰

　　二、自查自纠范围 

　　2017 年 7 月 1 日至 2019 年 7 月 1 日期间发生的医药费用。

　　三、自查自纠内容 

　　（一）协议医疗机构自查内容

　　1、全面自查自纠 

　　(1)是否存在对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院，或者实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医疗费用纳入基本医疗保险费用结算； 

　　(2)是否存在违反基本医疗保险有关规定，将医疗保险基金支付范围以外或者约定服务范围以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，纳入基本医疗保险费用结算； 

　　(3)是否存在超标准收费，超标准结算基本医疗保险费用； 

　　(4)是否存在故意推倭患者或者延长住院期限； 

　　(5)是否存在不按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算； 

　　(6)是否存在与非协议医疗机构串通，将非协议医疗机构发生的医疗费用纳入基本医疗保险信息系统结算； 

　　(7)是否存在允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险费用结算； 

　　(8)是否存在伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保险基金； 

　　(9)是否存在违反国家和省、市、县有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算； 

　　(10)是否存在危害基本医疗保险基金安全的其他行为。 

　　2、重点自查自纠

　　全面梳理本院医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺与灸法、中医推拿治疗等），从技术准入、项目内涵、治疗实施与效果评估等多个层面，自查自纠违规滥用问题，重点治理“包治百病”、“名不副实”等中医治疗滥用项目；对照国家和省、市、县有关中医治疗项目临床规范、收费标准等有关规定，自查自纠虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象。 

　　全面对照国家和省有关检查化验的规范，自查自纠虚开、重复、套餐、无指征、体检等检查化验的违规滥用，以及高套、分解、重复等违规收费现象。自查自纠将特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规使用等滥用现象。 

　　（二）协议零售药店自查内容 

　　1、全面自查自纠 

　　（1）是否存在违反基本医疗保险有关规定，将基本医疗保险基金支付范围以外的药品、非药品以及其他物品纳入基本医疗保险费用结算； 

　　（2）是否存在为他人利用基本医疗保险凭证套取现金提供帮助； 

　　（3）是否存在为他人利用基本医疗保险凭证套取现金提供帮助; 

　　是否存在冒用参保人员名义进行基本医疗保险药品费用结算，或者伪造参保人员购药记录骗取基本医疗保险基金； 

　　（4）是否存在与非协议零售药店串通，将非协议零售药店发生的购药费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本 医疗保险个人账户卡支付； 

　　(5)是否存在骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。 

　　2、重点自查自纠 

　　重点自查自纠违规套现、医保卡购物、替非协议零售药店代刷医卡等违规滥用现象。 

　　四、工作要求 

　　各协议医疗机构和零售药店要按照以上要求开展地毯式的自查，认真查找存在的问题，确保不留死角。2019 年7 月25 日前，将自查自纠工作总结及自查自纠情况汇总表（见附件）的纸质版和电子版报送祁东县医疗保障局基金监管股，并 将自查出的违约违规违法金额主动退回到祁东县医保基金账户。在规定时间内主动、及时清退违约违规违法资金的，可依法依规从轻处理；不主动退还违约违规违法资金的协议医疗机 构和协议零售药店，经县医疗保障局稽核发现存在违约违规违法行为的，一律从严从重处理，涉嫌犯罪的移送司法机关追究 法律责任，涉嫌违纪的移送纪委监委依纪依规处理。 

　　五、其他事项 

　　祁东县医保基金账户 

　　户  名：祁东县财政局国库股（城镇居民医保基金） 帐 号：182759010400027810000003490 

　　开户行：中国农业银行股份有限公司祁东支行 

　　联 系 人：黄涓 

　　联系电话：15173408918 

　　附件： 

　　1、协议医疗机构自查自纠登记表 

　　2、协议零售药店自查自纠登记表 

　　                                                 祁东县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动领导小组办公室 

　                                                      　         2019 年 6 月 14 日