第一章 总 则

第一条 为规范医疗保障基金监督管理举报线索处理工作，确保及时、有效处理举报线索，切实维护医疗保障基金安全，保护自然人、法人或者其他组织合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等有关法律、行政法规，根据我县实际制定本办法。

第二条 本办法适用于祁东县医疗保障局对处理公民、法人或者其他组织违法违规使用医疗保障基金的举报。

第三条 举报线索处理实行严格保密、分级负责，公正高效的原则。 

第四条 本办法所称举报，是指自然人、法人或者其他组织（以下简称举报人）向医疗保障局反映医疗保障经办机构、医疗保障业务承办机构、定点医药机构及其工作人员以及参保人员等自然人、法人或者其他组织涉嫌违反医疗保障基金监督管理法律、行政法规、规章和其他规范性文件的行为。

第二章 举报线索来源、范围

第五条 举报线索的来源包括上级部门交办，其他部门移交，自然人、法人和其他组织的举报等。

第六条 畅通举报电话、网络、信件等举报渠道（见附件1），建立健全举报信息系统，及时做好举报台账统计。

第七条　对医疗保障经办机构的举报范围；

（一）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；  

（二）其他违反经办管理规定及骗取医疗保障基金支出的行为。

第八条　对定点医药机构的举报范围：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（八）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（九）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（十）虚构医药服务项目；

（十一）医疗机构以医保控费为由推诿患者，强行要求患者出院、转院、自费住院或强行拒绝住院等；

（十二）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

第九条 对个人的举报范围：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

第十条 同时符合下列条件的举报线索，予以受理：

（一）属于医疗保障局监管职责范围且未超过追诉期的；

（二）有明确的被举报人；

（三）有被举报人违反第七条、第八条、第九条具体行为之一的具体事实，或相关医疗保障监管法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件行为的其他具体事实；

（四）能够提供相应证据材料或线索；

（五）无本办法第十一条不予受理的情形。

第十一条 有下列情形之一的举报线索，医疗保障局不予受理：

（一）不符合本办法第十条第（一）（二）（三）（四）款规定的受理条件的；

（二）已经受理的举报线索，举报人在处理期间再次举报，且举报内容无新的事实、证明材料的；

（三）已经办结的举报线索，举报人再次举报，且举报内容无新的事实、证明材料的；

（四）已经或依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径予以解决的；

（五）反映的被举报人违法行为已由或正由其他医疗保障局依法处理，或已由本机构通过举报以外的途径发现并依法处理的；

（六）已经或者依法应当由其他国家机关处理的；

（七）匿名举报且无法提供证据材料的；

（八）被举报人主体灭失的；

（九）举报线索内容不具体，无具体被举报人及违法事项或超过追诉期的；

（十）其他依法不予受理的情形。

医疗保障局经审核认为举报线索中部分事项属于受理范围，部分事项不属于受理范围的，可作部分受理，并书面告知举报人。

医疗保障局受理举报线索后发现存在本条所列情形的，可作出撤销受理的决定，并书面告知举报人。

第三章 受理、办理

第十二条 举报线索统一归口局办公室负责管理（包括各渠道受理举报信息、转办、移送、网上回复举报案件），局基金监督股负责基金监管相关的已受理案件处理、汇总、上报。局基金监管中心应当在收到举报线索之日起15个工作日内审查决定是否受理，再告知举报人。举报是否受理由基金监管中心负责人初审，局基金监督负责人复核，报分管局领导审批。举报需要立案调查的，应报局主要领导审批，问题重大或影响恶劣的应报局党组研究。

第十三条 由本级受理并办理的，自受理之日起15个工作日内予以核查，并决定是否进行立案；特殊情况下，经局主要负责人批准后，可以延长15个工作日。

（一）进行行政立案调查的，应当自立案之日起90日内作出处理决定。因案情复杂或者其他原因，不能在规定期限内作出处理决定的，经局主要负责人批准，可以延长30日。案情特别复杂或者有其他特殊情况，经延期仍不能作出处理决定的，应当由局党组集体讨论决定是否继续延期，决定继续延期的，应当同时确定延长的合理期限，但最长不得超过60日。

（二）进行协议处理的，应自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

（三）在办理结果出来后，15个工作日内，将相关调查结果书面告知举报人。

（四）以下办理过程不计算在举报线索办理期限内：

1、举报线索审批和移交管辖所需时间；

2、委托第三方技术鉴定或财务审计所需时间；

3、其他部门协助调查所需时间；

4、请法院和上级政府、部门释法或明确政策所需要时间；

5、移交公安部门刑事侦查，不予立案退回处理所需时间；

6、当事人提出陈述、申辩进行复核，举行听证、复议、诉讼所需时间。

第十四条 工作人员在调查处理工作中，应当依法对举报人的个人隐私、举报材料中需要保密的内容履行保密义务，未经批准，不得对外泄露。

第十五条 对受理的举报线索举报情况列入密件管理。严禁将举报人的情况向其他工作人员及与办案无关人员泄露，凡泄漏情况一经查实，无论是否造成后果，均依据有关法律和规定从严追究有关责任人的责任。

第十六条 工作人员与举报事项、举报人或者被举报人有直接利害关系的，应当回避。

第十七条 举报线索涉及纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门职责的，可联合相关部门共同办理，也可移交给相关部门办理，并跟踪办理进度，了解办结情况。

第十八条 基金监管中心在举报线索办结后，应当制作举报线索处理报告。本级受理举报线索案情达到要情上报条件，或办结上级交办举报线索后，还应将举报线索处理报告上报至上级医疗保障部门备案。   

第十九条 对所有有效举报，均应建立案卷，按举报时间顺序登记备查，并且记载举报时间、渠道、详情、受理情况等信息。对于不予受理举报，要记录不予受理的原因等相关情况。对于受理的举报，且举报人希望获得举报奖励的，应当将举报人提供的有效身份信息及联系方式进行登记，经查实符合举报奖励条件的，应当按规定予以奖励。

第四章 法律责任

第二十条 举报分为实名举报和匿名举报。在举报时使用本人真实姓名或本单位名称，有具体的联系方式的属实名举报。受理部门可以通过电话、面谈等方式核实是否属于实名举报。

对于实名举报，需按本办法要求，履行相关告知程序。

对于匿名举报，根据举报内容及举报人提供的相关证明材料等情况依法进行处理，不受本办法规定的期限限制，也不履行本办法规定的相关告知程序。

第二十一条 举报人提供举报线索，应当实事求是，遵守法律法规、规章等相关规定，对所提供材料的真实性负责。举报人捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，依法承担法律责任。

第二十二条 工作人员在处理举报线索工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，违反法律构成犯罪的，依法追究法律责任。

第二十三条 举报线索办理过程中，发现中共党员或国家工作人员有涉嫌严重违纪违法行为的，必须按照有关规定向纪检部门移送有关问题线索。

第五章 附则

第二十四条 本办法在执行过程中如有与国家法律法规相抵触的，以国家法律、法规为准。

第二十五条 本办法所称“书面告知”，包括纸质告知以及通过平台短信等电子信息形式进行的告知。

第二十六条 举报人通过举报方式进行咨询、政府信息公开申请、行政复议申请、信访、纪检监察检举控告等，不适用本办法。

第二十七条 本办法由祁东县医疗保障局负责解释。

第二十八条 本办法自公布之日起执行。

附件1:

举报电话：0734-6373655

邮箱：11359969@qq.com

举报联系地址：祁东县医疗保障局办公室（祁东县莲花西路892号）

祁东县医疗保障局

2024年7月8日

附件：祁医保发【2024】22号-祁东县医疗保障基金监督管理举报线索

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