基础信息

网上预约号

申请类型

                 □新办          □延续         □变更

企业名称/个体工商户字号

经营地址

仓储地址

经济类型

□国有  □集体  □合伙  □股份制（合作）  □个人独资  □有限责任 □外商投资  □股份有限公司  □个体（□个人经营  □家庭经营 ） □其他：_________________

工商备案的其他家庭经营成员

经营范围

□卷烟零售  □雪茄烟零售  □罚没烟草制品零售  □有包装的烟丝

工商注册号或统一社会信用代码

有效期限

□      年   月  日至     年  月  日

□长期

有无外资成分

                 □有         □无

场地权属

□自有     □租赁    □无偿使用

租赁（无偿使用）期限：    年   月   日至        年   月   日止   □长期

经营者/法定代表人（负责人）

证件类型及号码

身份证住址

现住址

特殊群体

□非特殊群体    □残疾人   □低保户    □下岗失业人员    □军烈属  

□特困户        □原零售户被拆迁      □其他:             

联系人

联系电话

文书送达方式

□直接送达

□邮寄送达，邮寄地址：                                      

□其他：                                        

以下为延续或变更时填写

许可证号

原许可证状态

□齐全  □遗失或损毁（□正本 □副本）

变更事项

□企业名称(字号)变更：                                            

□法定代表人（负责人）变更：                   身份证号：                

□经营地址名称变更：                                          

□经营范围变更：                                              

□其他事项变更：                                        

委托代理人

证件类型及号码

申请人承诺：

以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。

申请人或委托代理人（签名或盖章）：________________

                                                                         年    月    日