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城乡居民医保门诊慢特病待遇政策调整告知书

来源：祁东县医疗保障局发布时间：2023-09-11 14:15

城乡居民医保门诊慢特病待遇政策调整

告知书

尊敬的全县城乡参保居民：

您好！根据湖南省医疗保障局统一要求，我县门诊慢特病政策已于2023年9月1日按照《关于印发<湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法>的通知》（湘医保发〔2023〕32 号）文件执行，现将有关事项告知如下：

一、新政策对门诊慢特病病种进行了调整。新政策由原来的43个病种调整为现在的47个门诊慢特病病种，取消了慢性肾功能不全（非透析治疗）、慢性心力衰竭、慢性丙型肝炎、恶性肿瘤内分泌治疗等病种。具体病种名称详见附件1，附件2。

二、对部分病种的医药费用额度和医保报销比例进行了调整。调整后各病种医保支付标准详见附件1，调整前各病种医保支付标准详见附件2。

部分病种调整前后对比

门诊慢特病病种	医保支付标准
	调整后				调整前
	医药费用限额（元/月）		医保报销比例	医保支付限额（元/月）	医药费用限额（元/月）		医保报销比例	医保支付限额（元/月）
高血压病3级（有心、脑、肾、眼并发症之一）	1至2个并发症	200	70%	140	217		70%	152
高血压病3级（有心、脑、肾、眼并发症之一）	2个以上并发症	260	70%	182	217		70%	152
糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）	1至2个并发症	300	70%	210	非胰岛素治疗	217	70%	152
糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）	2个以上并发症	400	70%	280	胰岛素治疗	333	70%	233
冠心病	普通	260	70%	182	冠心病及支架术后第二年	217	70%	152
冠心病	PCI术后	400	70%	280	支架术后第一年	300	70%	210
精神分裂症	200		70%	140	200		100%	200
脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗	200		70%	140	300		70%	210
恶性肿瘤	康复治疗	400（报销范围：限相关检查、治疗用药、肿瘤患者长期使用的造口袋和尿袋）	70%	280	康复治疗	350	70%	245
	门诊放化疗	依据《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》执行			放疗、化疗	2000	70%	1400
	门诊放化疗	依据《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》执行			内分泌治疗	1500	70%	1050

三、待遇享受规定。参保人自审批通过的下月起享受职工医保门诊慢特病待遇保障。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。

参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100 元/月的医药费用限额。参保人员享受高血压病 3 级、糖尿病门诊慢特病待遇的，不叠加享受居民高血压糖尿病门诊用药保障。

四、资格复审。原通过专家评审已享受门诊慢特病待遇的参保人，待遇资格从2023年9月1日起按照新政策规定计算复审年限，到期前一个月再重新提交申报资料进行评审。享受相关病种待遇且复审期限在一年以上的年满60周岁的参保居民，每年进行一次资格认证。

五、参保人申请办理慢特病门诊需准备的资料。参保人员提交慢特病门诊待遇资格认定申请的资料包括：有效身份证件(复印件)、医保电子凭证或者社保卡复印件；《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》；相关病历资料或相关检查资料(诊断证明、出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料)。

附件1（现执行标准）

湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病病种范围和医保支付标准（自2023年9月1日执行）

序号	门诊慢特病病种	医保支付标准					复审期限
序号	门诊慢特病病种	医药费用限额（元/月）			医保报销比例	医保支付限额（元/月）
1	恶性肿瘤	康复治疗	400（报销范围：限相关检查、治疗用药、肿瘤患者长期使用的造口袋和尿袋）		70%	280	2年
1	恶性肿瘤	门诊放化疗	依据《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》执行
2	高血压病3级（有心、脑、肾、眼并发症之一）	1至2个并发症	200		70%	140	3年
2	高血压病3级（有心、脑、肾、眼并发症之一）	2个以上并发症	260		70%	182	3年
3	糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）	1至2个并发症	300		70%	210	3年
3	糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）	2个以上并发症	400		70%	280	3年
4	冠心病	普通	260		70%	182	3年
4	冠心病	PCI术后	400		70%	280	3年
5	脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗	200			70%	140	2年
6	血友病	非急性出血	400		70%	280	3年
6	血友病	急性出血期	限医药机构现场注射治疗，参照住院起付线、报销比例、支付限额执行（报销范围：限相关治疗用药）
7	精神分裂症	200			70%	140	3年
8	肺结核	普通	150		70%	105	2年
8	肺结核	耐多药	1500		70%	1050	半年
9	系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）	200			70%	140	3年
10	慢性再生障碍性贫血	300			70%	210	2年
11	肝硬化	300			70%	210	2年
12	帕金森病	300			70%	210	3年
13	肺心病（出现右心衰者）	270			70%	189	3年
14	风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）	270			70%	189	3年
15	哮喘	270			70%	189	3年
16	类风湿关节炎	270			70%	189	2年
17	慢性乙型肝炎	270			70%	189	2年
18	原发免疫性血小板减少症（ITP）	260			70%	182	2年
19	多发性硬化症	260			70%	182	3年
20	重症肌无力	240			70%	168	2年
21	肝豆状核变性	260			70%	182	3年
22	多发性骨髓瘤	280			70%	196	3年
23	系统性硬化症	220			70%	154	3年
24	视神经脊髓炎谱系疾病	200			70%	140	3年
25	垂体瘤	230			70%	161	2年
26	克罗恩病	230			70%	161	3年
27	癫痫	200			70%	140	3年
28	阿尔茨海默病	200			70%	140	3年
29	中重度银屑病	200			70%	140	3年
30	肺动脉高压	200			70%	140	2年
31	地中海贫血	输血依赖型	限医疗机构诊治，参照住院起付线、报销比例、支付限额执行（报销范围：限输血前化验、输血治疗、相关治疗用药）
31	地中海贫血	非输血依赖型	200		70%	140	3年
32	慢性阻塞性肺疾病	300			70%	210	2年
33	恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）	900			70%	630	3年
34	植物状态（家庭病床）	1500			70%	1050	3年
35	晚期血吸虫病	400			70%	280	3年
36	肾病综合征	300			70%	210	3年
37	抑郁症（重度）	500			70%	350	2年
38	强直性脊柱炎	300			70%	210	3年
39	前列腺增生症	200			70%	140	3年
40	器官移植后抗排异治疗	异基因造血干细胞移植	半年内	5000	70%	3500	3年
			6月~1年	2000	70%	1400
			1年~5年	500	70%	350
		肝、肾、肺、心脏、心肺联合移植	5000		70%	3500
41	子宫内膜异位症（术后6个月内）	单列支付
42	艾滋病	单列支付
43	慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）	单独制定政策
44	儿童脑性瘫痪（0~7岁）	1000（含康复治疗费用）			70%	700	3年
45	小胖威利症	500			70%	350	3年
46	苯丙酮尿症（PKU限0~14岁）	1岁以内	1250		70%	875	1年
46	苯丙酮尿症（PKU限0~14岁）	1岁以上	400		70%	280	3年
47	尘肺病	尘肺壹期	200		70%	140	3年
		尘肺贰期	300		70%	210
		尘肺叁期	350		70%	245

附件2（调整前标准）

祁东县医疗保障局

2023年9月1日

附件下载：

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