县医疗保障局今年成立以来，严格落实工作责任，围绕县委、县政府工作部署和市医保局工作安排，聚焦全县医疗保障领域的重点难点问题，深化改革、强化管理、主动作为，奋力开创医疗保障工作新局面。

一、工作开展情况

（一）抓职能职责整合，确保机构改革到位

县医疗保障局2019年3月正式挂牌成立后，严格按照《祁东县机构改革方案》，积极推进职能职责的整合和划分等相关筹备工作，做好人员转隶和工作人员配备工作。配合县编办合理制定“三定方案”和二级机构的“三定方案”。4月底，县委县政府出台了《祁东县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》。5月底局机关按时做到了“四到位”，即机构到位、人员到位、职能职责到位、办公场地及办公设施到位，为高效开展工作打下良好基础。在保障机关工作正常运转的同时，科学制定党组议事规则、人事管理、财务管理等22项管理制度，进一步规范工作流程、办事规则，形成完备的、有效的各项工作制度和管理运行办法。11月份，县编委印发了《祁东县医疗保障事务中心机构编制方案》，医保中心人员配置、机构组建基本到位。全县医疗保障机构改革基本完成。 

（二）抓参保缴费扩面，确保基金安全运行到位

我局将医保参保缴费扩面和医保基金征收工作放在突出位置，作为根本性的命脉工作来抓，积极创新工作机制，强化工作措施和目标责任制，多渠道多方式提高参保率，扩大基本医疗覆盖面。今年，是医保基金划转税务部门征收的第一年，征收方式发生改变，我们积极配合税务部门做好划转各项工作，发挥医疗保障部门职能作用，克难攻坚，积极作为，确保改革过渡期医保基金征收平稳推进。2019年全县城乡居民基本医疗保险实际参保80.30万人，职工参保5.64万人，登记参保6.32万人，全县2018年常住人口96.97万人，参保率达95.14%。贫困人口参保率为100%。2019年全县城乡居民基本医疗保险收入59435万元，比去年增长8.54%，其中各级财政补助收入41765万元，居民个人缴费为17670万元。城乡居民基本医疗保险支出60397万元，比上年增长12.76%，其中住院统筹支出43622万元，比去年增长8.04%，大病保险支出4022万元，比上年增长25%，意外伤害保险统筹支出3052万元，比去年增长31%，特殊门诊支出5458万元，比去年增长23.41%，家庭账户支出4243万元，比去年增长33.96%，城乡居民基本医疗保险当期结余-962万元。城镇职工医疗保险收入17202万元，比去年增长11.56%，城镇职工基本医疗保险支出16299万元，比上年增长3.2%，城镇职工基本医疗保险当期实现结余904万元，整体分析，全县基本医疗保险收支基本平衡，全县医保基金处于安全可持续运行状况。

（三）抓医疗保障政策完善，确保待遇保障到位

全面落实国家、省、市医疗保障政策，进一步提高医疗待遇保障水平，完善大病保险政策，降低大病保险起付线，提高大病保险报销比例5%。进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策，扩大城乡居民特殊病种门诊医疗支付范围，将原来19种特殊病种扩大到43种特殊病种，门诊医疗纳入医保支付范围，将糖尿病、高血压全部纳入门诊报销范围，落实李克强总理在《政府工作报告》中明确要求。从2020年元月份起，实行普通门诊统筹报账，扩大基本医疗保险受益面。推行生育保险与职工基本医疗保险合并实施，提高生育保险待遇保障水平。提高意外伤害保险报账比例。完善医疗救助政策，充分发挥医疗救助兜底保障作用，“保基本”水平不断提升，群众医保获得感持续放大。

（四）抓医保基金监管，确保打击欺诈骗保到位

医疗保障基金是人民群众的“救命钱”。维护基金安全是医保部门的首要政治任务和法定职责，我局坚决贯彻落实中央、省、市对医保基金监管的要求，加强基金监管，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，全力维护好基金安全。一是实施多元化监管。医保局成立后，进一步强化日常的稽查监管工作，优化监管队伍管理模式。局机关的基金监管股和医保中心的稽查股合署办公，抓严抓实基金稽查监管工作。创新推行智能监控、日常稽查监管、专项检查监管、第三方评估监管等四种监管方式。全面实行人脸识别智能监控。通过人脸识别智能监控系统对各协议医院参保病人进行全覆盖管理，实现监管关口前移，提升监管效能。健全举报线索处理工作流程和机制。对医疗定点机构实行网格化监管，持续加大对欺诈骗保案件的打击力度，对已发现涉嫌犯罪线索的，迅速立案、迅速查实，从严从快惩处。建立举报线索受理、交办、查处、反馈、奖励等工作流程和工作机制。对国家和省市转办举报线索，逐案处理到位。二是严格自查自纠。根据湖南省医疗保障局下发的《关于在全省范围内开展协议医疗机构和协议药房欺诈骗保行为自查自纠的通知》精神，6月20日，我局在县人民医院组织召开了协议医药机构座谈会，制定下发了《关于在全县范围内开展协议医疗机构和协议零售药店欺诈骗保行为自查自纠的通知》，要求各协议单位必须对照通知精神，在2019年7月20日前对2017年7月1日至2019年7月1日期间发生的医药费用全面自查自纠，各协议医疗机构和零售药店对标对表全面开展自查，全县34家医疗机构自查自纠退回基金184万元，自查整改违规问题37件。三是深入开展专项治理。成立了由常务副县长任组长的高规格专项治理行动领导小组，制定出台了《祁东县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案》。对全县协议医药机构全面检查，针对薄弱环节特别是欺诈骗保的九种行为开展专项治理，对有组织的蓄意骗保行为从严查处。对县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县二、三、四、五人民医院和全县7家民营医院进行了专项监管检查，对全县139家零售药店开展了专项检查清理。

今年以来，对县内各协议定点医院进行日常稽查、专项检查280次，实地检查及回访调查参保对象4197人次，对各协议定点医疗机构医疗费用审核550次，监管、医审协议拒付1798.99万元，监管拒付追回基金595万元，自查自纠追回基金184万元，合计拒付、追回基金2577.99万元，行政处罚57.1万元，约谈协议机构负责人16人，暂停瑞华医院，玉合街道社区卫生服务中心、砖塘镇卫生院等四家医疗机构的医疗服务协议3个月，暂停康之源总店、益丰大药房车站北路店、步云桥新特药房、官家嘴诚信大药房等四家协议药店服务协议1个月，将富军医院、新区医院2起欺诈骗保案件移交司法机关处理。

（五）抓医疗保障扶贫，确保责任落实到位

建档立卡贫困户“两不愁，三保障”中，基本医疗保障是重要一项，我局认真贯彻落实《湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案》和县委县政府脱贫攻坚工作部署，制定了《祁东县医疗保障扶贫三年行动实施方案》，下发了《关于进一步完善建档立卡贫困人口医疗保障政策的通知》，抽调最精干的力量，成立工作专班，细化工作任务和措施，建立动态管理工作机制，确保万无一失。一是与县扶贫办建立适时动态联系沟通机制，做好建档立卡贫困人员的动态衔接管理，确保建档立卡贫困人员应保尽保。2019年度全县建档立卡贫困人口76155人全部参加了基本医疗保险、大病保险，参保率达到了100%，实现应保尽保。二是贫困人口参保补助政策100%落实到位。特困供养人员、社会救助兜底保障对象、1—4级残疾人的个人缴费部分，由政府全额资助；建档立卡贫困人口按每人110元由财政资助，实行先交后补。2019年，全县应享受参保补助人数为78354人，参保政策全部落实到位。三是全面落实贫困人口医疗保险待遇水平。积极落实大病保险倾斜政策、生育保险政策、特殊病种门诊医疗政策和医疗救助政策。贫困人口大病保险起付线降低50%，补偿比例提高5%，取消贫困人口大病补偿封顶线；贫困人口符合生育保险对象在县域内住院分娩的医疗费用综合报销比例按贫困人口在县域内住院综合报销比例标准执行；从今年6月份开始，全县农村贫困人口所患特殊病种（含长期慢性病、重大疾病、罕见病）符合疾病诊断且达到纳入标准的，按规定程序纳入医保支付范围；贫困人口特殊病种医疗救助起付线为1000元（社会救助兜底保障一类对象不设起付线），特殊病种门诊医疗费用在获得基本医保报销后，政策范围内个人负担的医药费用年度累计超过起付线以上的部分，医疗救助50%，年度救助最高限额不超过8000元。贫困人口大病住院医疗救助不限病种，按政策范围内个人年度累计负担的医疗费用设置起付线、起付线为4000元（社会救助兜底保障一类对象不设起付线），起付线以上部分救助50%，救助最高限额不超过5万。截止2019年底，全县贫困人口县内医院住院28788人次，总医疗费用为14010.12万元。通过基本医疗保险+大病二次补偿+医疗资助+特惠保+财政兜底+医院减免六重保障，共报销12381.13万元，县域内综合保障后住院费用实际报销比例为89.3%，超过85%，未漏一户一人。通过六重保障，切实减轻了全县贫困人口住院负担，确保了基本医疗保障到位。四是进一步落实贫困人口“先诊疗后付费、一站式结算”。全县定点医疗机构全部落实了建档立卡贫困人员“先诊疗后付费”政策，开通了“一站式”结算系统，确保贫困人口住院费用即时结算，综合保障后报账比例到位。县财政投入保障兜底资金2900万元

（六）抓服务价格管理，确保权益保障到位

一是加强医疗卫生机构医疗服务价格管理。及时下发《关于规范全县医疗卫生机构医疗服务收费有关工作的通知》，督促辖区内各医疗机构医疗服务收费严格按文件标准执行。随机抽查辖区内公立医疗机构的医疗服务收费情况，发现违规行为，及时督促整改，问题严重的及时移交至局基金监管股依法监管，指导各医疗机构合理诊疗、合理收费。组织对全县25个基层医疗机构开展基层医疗服务价格政策调研，为制订《湖南省现行医疗服务价格目录（2019）》提供合理建议。在县城3所公立医院组织开展按病种收付费调研，扎实推进按病种收付费工作。及时做好新增医疗服务项目及药品目录准入申报工作。今年以来，通过测算共向省市局申报5个自制药剂品种、1个新增医疗服务项目。加强同辖区内各级医疗机构的联系，及时传达国家和省市文件精神，做好新增医疗服务价格项目工作衔接和指导协议医疗机构价格等级评定。二是认真贯彻落实国家药物政策和国家基本药物制度。落实药品采购项目进入省医药集中采购平台交易。及时组织全县公立医疗机构在省采购平台上报2020年度主要药品计划采购量、国家4+7试点扩围相关药品采购数及2020年度抗菌药物计划采购量，督促辖区内所有公立医疗机构严格遵守药品集中采购制度，及时上传“电子发票”，杜绝“平台外采购”。做好基层医疗机构的药品配送服务。制定了《2019年祁东县医疗保障局关于基层医疗机构药品配送企业遴选方案》，确认10个药品配送企业，加强配送管理，巩固完善基本药物制度，满足辖区内群众基本用药需求及合理用药要求。落实省、市医用耗材集中治理相关政策文件精神，取消全面耗材加成。落实市医保局《关于做好低值医用耗材和检验试剂网上集中采购工作的通知》要求和高值医用耗材集中带量采购的填报工作，规范医疗机构耗材采购行为，切实保障患者的合法权益。

（七）抓政策法规宣传，确保群众知晓到位

为加强医保法律法规和政策宣传，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医保基金安全的良好氛围，我局组织开展了形式多样的宣传活动。

一是印发了一本宣传手册。整合城乡居民参保缴费政策、医疗保障待遇政策、医疗救助、贫困人口住院补偿优惠政策以及各类热线电话等内容，制作一本宣传手册，印制35万本免费向全县群众发放。二是开展了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。 活动共举办75场次，制作展板30张，海报100份，横幅100条，参与群众8万人次，参与的医药机构255个，发放宣传资料5万份。三是举办了一次业务培训。4月上旬，组织县乡两级召开了一次医疗保障扶贫政策宣传及业务培训会议。四是开展了一次街头集中宣传。组建一支医保政策宣传队伍，借助宪法宣传日，在县政府广场和街心公园通过宣传展板、发放宣传册页、组织问答等方式集中宣传基本医疗保险政策。五是开展了其他形式的宣传。通过制作贫困人口医疗保障政策、就诊流程图、分级诊疗服务和医保政策主题宣传栏、移动平台发送医保政策、电视台播放滚动字幕、与广播电视台合作制作医保宣传文件下发到各乡镇通过乡村广播进行长期全覆盖宣传等方式，力促贫困人口对转诊转院、门诊报账、住院报销等医疗扶贫政策全面知晓。

（八）抓经办能力建设，确保服务质量到位

深入推进医保领域“放管服”改革，全面清理审批服务事务，建立服务事项清单制，推行“一件事一次办”，建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”经办服务工作机制，解决参保群众医疗费用报账难问题。扩大异地就医结算范围，简化备案工作流程，方便参保群众就医结算。规范办事流程，出台医疗保障办事操作流程20项，简化证明材料，优化结算方式，提升工作效能。优化服务环境，新建医疗保障服务大厅，改善服务条件，设立党员先锋岗和青年文明号，建立“好差评”制度，落实“马上办、网上办、一次办”的服务要求，提升认命群众满意度，确保服务质量到位。

（九）抓作风行风建设，确保队伍建设到位

把政治建设摆在首位，旗帜鲜明的讲政治，牢固树立“四个意识”，增强“四个自信”，深入贯彻落实党中央、国务院，省市及县委、县政府关于医疗保障领域的重大决策部署。进一步加强学习，提升能力素质和专业水平，培植担当作为、务实创新的精神，进一步增强执行力，同党建工作统领工作全局。坚持全面从严治党，落实党风廉政建设制度，坚持一岗双责，全面贯彻落实《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》等党内法规，开展经常性警示教育，做到警钟长鸣！制定出台《祁东县医疗保障局工作纪律十条禁令》，坚持挺纪在前，树规在前。切实加强党建工作。成立局机关党支部，选举产生第一届支部委员会，严格执行党内组织生活制度。扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。组织全局党员干部赴福建古田、江西瑞金、湖南汝城、太和堂王如痴烈士故居等地开展红色革命主题教育。开展医疗保障行风建设，出台《祁东县医疗保障局加强行风建设的实施方案》，坚决整治漠视侵害群众利益问题，建立风清气正的医保行风。扎实开展干部驻村帮扶和结对帮扶工作，认真落实帮扶政策，组织督促帮扶责任人按照“六个一”活动要求，深入贫困户开展结对帮扶。坚决执行中央八项规定精神，驰而不息反“四风”。圆满完成代表委员8件建议提案办理工作，认真回复各类信访批办件，推动矛盾和隐患解决，确保代表委员和群众满意。着实抓好综治各项措施落实，确保实现单位内部无刑事案、无重大治安案件和群体性事件发生。加大医疗保障领域涉黑涉恶线索摸排，配合政法机关打击医疗保障领域涉黑涉恶违法犯罪行为。进一步陶冶干部情操，活跃气氛，开展争创“五化支部”建设，科学制定工作考核办法，全面提升全局干部职工“精气神”。

二、存在的问题与困难

今年以来，我局各项工作虽然取得了一定的成效，但仍然存在一些问题，不容忽视。

（一）经济形势复杂，基金增收压力大。一是全国经济下行，收入增长缓慢，一定程度影响医保基金增收。二是医疗保险费征管体制改革，对基金总体收入有影响。城镇职工医疗保险征管职责划转税务部门后，已出现收、支脱节现象。城乡居民医保征管职责划转税务部门叠加个人缴费标准逐年提高等因素，造成群众不理解，可能也会出现参保率下降的情况。

（二）医疗费用快速增长，基金运行压力大。随着新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗费用的增长，加之参保人员老龄化、高龄化的结构变化，农村贫困人口住院率过高（住院人次、住院费用比去年同期增长25％以上），导致了医疗费用不断攀升，给基金运行带来了巨大压力。全县城乡居民医疗保险、大病保险当前均出现一定程度亏损，基金盘子面临较大风险。

（三）政策标准体系未建立，定点医疗机构监管难度大。医学行为与医保监管专业差异大，住院指征不明确，诱导住院、虚构医疗服务、套餐检查、过度医疗等现象突出，而合理性评定难度大。近年来，民办医药机构快速发展，协议定点机构准入标准不明确，导致协议定点机构数量快速增长，而医保稽查监管力量不足，专业技术人员水平不高，监管手段滞后，加大了监管难度。

（四）分级诊疗和转诊手续落实到位有难度。由于基层医疗技术人员短缺，技术力量薄弱，加之医疗设备相对匮乏，患者首诊在基层落实有相当大的难度。同时，外出务工人员较多，不能及时到参保地办理转诊手续，转诊手续难以落实到位。

（五）“三医联动”改革举步维艰，群众基本医疗待遇保障困难大。药品和器材采购定价机制不灵活，药品集中采购执行不到位，药品和医药耗材价格虚高，医疗服务行为收费不规范，造成医疗价格居高不下。过度医疗标准不明确，单病种收付费、DRG按病种分组付费及打包付费方式推进缓慢，医保资源浪费大，群众负担只增不减。医疗体系改革推进难，医务人员待遇保障难到位。群众“看病难、看病贵”问题没有得到根本性解决，群众满意度不高。

三、2020年工作打算

（一）加大政策宣传，确保城乡居民应保尽保

2020年城乡居民医保缴费工作已全面启动。但由于城乡居民个人医保缴费标准提高到250元/人，加之征缴体制改革，要确保参保率达标有一定的难度。我们要全力以赴，充分利用现有宣传手段和媒介，根据不同类型的参保群体制定有针对、有计划的宣传政策，切实做好2020年城乡居民医疗保险费征收和参保登记，确保做到应参尽参，不漏保。

（二）强化基金监管，严厉打欺诈骗保行为

医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。一是加强监管队伍体系建设。充实基金监管队伍，加强监管和经办机构工作人员业务培训，强化风险点防控，督促经办机构完善内控机制，定期评估经办管理风险，确保基金监管常态化，规范化。二是加强医保智能监控信息系统建设。在协议医药机构全面推行智能监管人脸识别系统，对参保病人进行全覆盖管理，实现监管关口前移，提升监管效能。三是建立数据分析机制。紧扣总控指标，利用大数据库，有针对性地抽查审核费用，找准症结，跟踪督促整改。四是对全县所有定点医药机构进行“无缝隙”检查。重点检查冒名住院、挂床住院、超标准收费、串换套用以及大处方、滥检查等违规行为，督促医院做到因病施治、合理检查、合理用药、合理诊疗。五是推动基金专项整治行动常态化开展，严厉打击恶意欺诈骗保行为。六是进一步落实《湖南省打击欺诈骗保行为的举报奖励办法》，建立举报奖励制度，发挥举报奖励制度威力。

（三）统筹精准施策，做好医保扶贫工作

一是引导建档立卡贫困人口参加基本医疗保险、大病保险，确保参保率达到100%。二是严格完善政策制度，保障贫困人口医疗待遇。严格落实定点医院、定诊疗方案、定单病种付费标准等“三定”措施。严格执行分级诊疗、按规定逐级转诊。严控药品、耗材、检查化验费占比和目录外费用占比，确保农村贫困人口住院及门诊治疗目录外医疗费用比例控制在10%以内。全面落实贫困人口大病保险补偿倾斜政策，特殊病种门诊医疗政策，生育保险政策，医疗救助政策，确保政策按标准兑付到位。三是继续做好农村贫困人口县域内住院“先诊疗后付费”“一站式”结算工作，为贫困人口提供更快捷、更方便服务。督促商业保险公司改革理赔方式，确保资金按月及时拨付到位。四是建立医保扶贫精准保障机制。加强档内贫困人口和档外“三类”人员管理，健全医保扶贫信息管理系统，推进部门信息共享共用，强化精准施策。

（四）全面落实医疗保障政策，不断提高群众医疗待遇保障水平

全面落实大病保险、门诊医疗保险、意外伤害保险、生育保险、公务员二次补偿和医疗救助政策，进一步完善政策保障机制，确保改革落实见效，积极做好普通门诊统筹报账政策实施，扎实做好高血压、糖尿病门诊报账管理，全面落实国务院政策要求。优化异地就医结算备案管理流程，保障参保群众异地就医报账标准，完善医疗救助政策，充分发挥医疗救助兜底保障作用。严格执行国家、省市医疗保障政策规定，不断提高参保群众医疗待遇保障水平。

（五）规范医药管理，推进医保支付方式改革

一是建立健全医疗服务价格监测检查制度，定期对辖区内医疗机构执行医疗服务价格项目情况进行督查，杜绝医疗机构乱收费、超标准收费行为，规范基层医疗服务行为和价格政策执行标准。二是推进医保支付方式改革。配合全国紧密型县域医共体试点县创建，加大医保 支付改革力度，强化基金预算管理，推行“总额包干控制”支付办法。扩大单病种支付范围，建立“合理超支分摊，绩效结余留用”风险和激励机制。三是加强药品集中采购监管。列入《目录》的药品采购项目必须按照“应进必进”原则进入省医保集中采购平台交易，确保实现“平台外无交易”。四是进一步落实国办发[2019]28号文件精神，全面取消耗材加成。做好低值医用耗材和检验试剂网上集中采购工作。

（六）夯实工作基础，提升医疗保障服务水平

积极争取政府加大财政投入，推进医保数据的标准化和信息化建设。落实《国家医保局关于医疗保障信息化工作指导意见》的要求，配合省局建立全省统一的信息编码标准数据库，规范疾病与诊断等业务标准，统一规范医保术语和标准，全面核实参保人员的关键信息，夯实医疗保险基础信息，逐步实现与相关部门信息系统互联互通、数据共享。推进基本医疗保险、大病保险医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。进一步简化协议医药机构协议管理流程，优化结算方式，改善服务质量。落实“三个一批”要求，实现两类人员全覆盖。深入推进医保领域“放管服” 改革，积极探索“互联网+医保”管理服务新模式，进一步优化异地就医备案及报销流程、登记参保、医保关系转移接续等方面的措施。

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